Фтизиатрия - кейс 137

Правильный ответ:

• клинический анализ мочи
• клинический анализ крови
• диаскинтест
• исследование мокроты на КУМ методом простой микроскопии

Обоснование

Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез на этапе установления диагноза провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_kvbbqs[(1)] В общем (клиническом) анализе мочи может определяться повышение уровня общего белка, повышенное содержание уровня лейкоцитов и эритроцитов, что является основанием для дополнительного обследования с целью исключения туберкулеза мочеполовой системы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_90o49g[(2)]

Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез на этапе установления диагноза провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_kvbbqs[(1)] Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_oa91vq#paragraph_oa91vq[(1)]

Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергенов бактерий) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза и является приоритетным методом выявления туберкулезной инфекции у детей- аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР) в стандартном разведении (белок СFР-10-ЕSАТ-6 0,2 мкг) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_1s7qis[(1)]

Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_a8fr65[(1)]

Правильный ответ:

• фибробронхоскопия с проведением бронхоальвеолярного лаважа
• компьютерная томография органов грудной полости

Обоснование

Детям с туберкулезом органов дыхания при подозрении на поражение бронхов рекомендуется проведение бронхоскопии (трахеобронхоскопии, видеотрахеобронхоскопии) с забором бронхоальвеолярной жидкости для проведения микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной жидкости на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_bipc7a[(1)] Бронхоскопия позволяет визуально оценить состояние трахеи и бронхов, выявить патологические изменения, провести прицельную биопсию измененной слизистой для морфологического подтверждения диагноза; при отсутствии мокроты взять смыв с бронхов для цитологического и микробиологического (культурального) исследования на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_ad5aes[(2)]

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной полости (легких) является приоритетным методом для подтверждения или исключения легочного туберкулеза у детей, поскольку обладает большей информативностью. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_mr6jm3[(1)]

Правильный ответ:

• Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации. МБТ (-)

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: • контакта с дедушкой, больным хроническим диссеминированным туберкулезом с МБТ (+), ЛУ к HR,; • клинических проявлений- сухого кашля периодически приступами, наличия факторов риска – вакцинация БЦЖ не проводилась, на основании рентгенологической картины (правый корень значительно расширен, инфильтрирован, контуры корня нечеткие).Данных иммунологической диагностики: проб Манту с 2 ТЕ- папула 14 мм, диаскинтест - папула 10 мм. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (поражение различных групп лимфатических узлов в результате первичного заражения МБТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_ore486[(1)]

Правильный ответ:

• ателектаз легкого, нодуло-бронхиальный свищ, туберкулёз бронха, экссудативный плеврит, специфическое поражение легочной ткани

Обоснование

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов проявляется увеличением размера отдельных лимфатических узлов и осложненным течением. Типичные осложнения первичного туберкулёза: плеврит, лимфогематогенная и бронхогенная диссеминация, ателектаз с последующим развитием воспалительных и цирротических изменений, туберкулёз бронха, нодулобронхиальный свищ, а также первичная каверна в лёгком или лимфатическом узле. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_vne57s#paragraph_vne57s[(1)]

Правильный ответ:

• саркоидозом, лимфогранулематозом, неходжкинскими лимфомами, пневмокониозами узлов, метастатическими поражениями лимфатических узлов, неспецифическими воспалительными процессами

Обоснование

Ведущим рентгенологическим проявлением считают расширение тени корней лёгких и/или средостения. Дифференциально-диагностический ряд при данном рентгенологическом синдроме включает различные по происхождению заболевания саркоидоз, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, пневмокониотические бронхоадениты, метастатические процессы, доброкачественные новообразования, неспецифические воспалительные (в том числе и вирусные) процессы, вызывающие гиперплазию ВГЛУ. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства». Патология корня и средостения https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_f37gt7#paragraph_f37gt7[(1)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ/РУ-ТБ) пациентам с установленной ЛУ возбудителя к изониазиду и/или рифампицину (HR; R) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_olm76m[(1)] Критериями высокого риска МЛУ ТБ у детей считают: заболевшие из достоверного контакта с больным туберкулезом с МЛУ-ТБ (МЛУ МБТ у вероятного источника заражения должно быть документировано); у предполагаемого источника заражения хронический деструктивный легочный процесс (фиброзно-кавернозный туберкулез). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_7k2c6k[(2)]

Правильный ответ:

• левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, протионамид

Обоснование

Рекомендуется пациентам с туберкулезом по РХТ МЛУ ТБ при известной устойчивости к изониазиду и рифампицину и неизвестной чувствительности МБТ к другим препаратам назначать схему лечения не менее, чем из четырех ПТП с вероятной высокой эффективностью: левофлоксацин/ моксифлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин/теризидон и/или протионамид/этионамид. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_9f74l6[(1)]

Правильный ответ:

• витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксиданты

Обоснование

У всех больных активным туберкулезом обнаруживают гиповитаминоз, который усугубляется приемом противотуберкулезных препаратов. Для улучшения витаминного баланса назначают аскорбиновую кислоту, которая улучшает окислительные процессы и оказывает десенсибилизирующее действие. Витамин В6 (пиридоксин) показан при лечении протионамидом и изониазидом. Без дополнительного приема витамина В6 возникают нарушения функции центральной и периферической нервной системы. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_avrg60#paragraph_avrg60[(1)] Туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов. Поэтому больным назначают антиоксиданты — альфа-токоферол, тиосульфат натрия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_hoh7uk#paragraph_hoh7uk[(2)] Рекомендуется назначение гепатопротекторов: препаратов для лечения заболеваний желчевыводящих путей (урсодезоксихолевая кислота (10-15 мг/кг/сут, у детей и подростков получающих терапию по 1 или 3 режиму с целью предотвращения и купирования побочных реакций на противотуберкулезные препараты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_q02u1n[(1)]

Правильный ответ:

• прекращение бактериовыделения

Обоснование

Критерии, на которые ориентируются при оценке эффективности лечения: стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями; Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=list_item_t2rr6u#list_item_t2rr6u[(1)] Оценивать массивность бактериовыделения, а также динамику прекращения бактериовыделения, проводятся микроскопические исследования на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля эффективности химиотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_16rnso[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Лица, излеченные от туберкулеза, без остаточных изменений или с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов – дети - 3 года. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/index.html#table_6iqrf7[(1)]

Правильный ответ:

• III

Обоснование

Пациент не является бактериовыделителем, но он проживает с 10-летней сестрой и в коммунальной квартире. III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_ehqu9a[(1)]

Правильный ответ:

• IVА

Обоснование

IV (А) - группа наблюдения - относятся лица, контактировавшие с больными туберкулезом по месту жительства https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/index.html#table_6iqrf7[(1)]