Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 61 года находится на лечении в урологическом отделении многопрофильного стационара.
Жалобы
Уролог назначил консультацию гастроэнтеролога в связи с жалобами пациента на вздутие живота, сухость во рту, повышение температуры до 38,1°С, многократный жидкий стул до 8-10 раз в день без примеси крови.
Анамнез заболевания
При опросе пациент указал, что около полугода назад в связи с желудочной диспепсией обследовался у гастроэнтеролога. При обследовании выявлен хронический атрофический антральный гастрит, ассоциированный с _Н. pylori_ (по данным ЭГДС, быстрого урезанного теста с биоптатом слизистой оболочки желудка, выявления повышенного титра IgG к _Н. pylori_ в крови). Проведена эрадикационная терапия инфекции _H. pylori_ (пантопразол, амоксициллин, кларитромицин) в течение 14 дней. Спустя 4 недели пациент сдал анализ на антитела к НР и оказалось, что их титр не уменьшился. Пациенту была проведена квадротерапия (препарат висмута, эзомепразол, тетрациклин, метронидазол) с добавлением пробиотиков (сахарамицеты буларди) с 5-го дня антибиотикотерапии. После лечения отметил склонность к послаблению стула. Собирался на консультацию гастроэнтеролога, однако появились симптомы дизурии, и 6 дней назад пациент был доставлен с острой задержкой мочи в стационар, была наложена эпицистостома, в динамике отмечены признаки воспаления в области цистостомы и назначена антибактериальная терапия цефтриаксоном (2 г/сутки). На 5-й день антибиотикотерапии появились вышеописанные жалобы, что и потребовало консультации гастроэнтеролога.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Хронические заболевания отрицает.
* Аллергические реакции, в том числе на лекарственные препараты отрицает.
* Наследственность: у матери была артериальная гипертония.
* Пациент курит по 10 сигарет в день в течение 40 лет.
* Страховой анамнез: пенсионер, не работает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Периферических отеков нет. Рост 175 см. Вес 78 кг. Индекс массы тела – 25,5. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, тургор кожи снижен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. ЧДД 18 в мин. При аускультации нормальное везикулярное дыхание по всем легочным полям. Хрипы не выслушиваются. Границы сердца в пределах нормы. Тоны несколько приглушены, ритмичные, ЧСС 100 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, не обложен. Живот мягкий, вздут, умеренно болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные; опухолевые образования, инфильтраты не пальпируются. Печень и селезенка при перкуссии и пальпации не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение токсина А Clostridium difficile в кале
Определение токсина А Clostridium difficile в кале
Клинический анализ крови
Показатель
Обозначение
Результат
Референсные значения
Количество лейкоцитов, 10^9^/л
WBC
13,5
3,4-10,8
Количество эритроцитов, 10^12^/л
RB
4,0
3,8-5,15
Гемоглобин, г/л
HGB
115
112-153
Гематокрит, %
HCT
41,0
34,9-45,6
Средний объем эритроцитов, фл
MCV
90,0
82-98
Среднее содержание HGB в 1 эритроците, пг
MCH
31,0
26,7-33,00
Средняя концентрация HGB в 1 эритроците, г/дл
MCHC
32,0
31,4-34,
Ширина распределения эритроцитов по объему, %
RDW
14,0
12,10-15,80
Количество тромбоцитов, 10^9^/л
PLT
180
152-372
Средний объем тромбоцитов, фл
MPV
12,0
9,00-12,20
Тромбокрит, %
PCT
0,37
0,17-0,38
Ширина распределения тромбоцитов по объему, %
PDW
15,
9,80-16,90
Палочкоядерные нейтрофилы, %
BAND
7
1,0-5,0
Сегментоядерные нейтрофилы, %
NEU
72
38,85-74,57
Эозинофилы, %
EOZ
1
0,20-5,10
Базофилы, %
BAS
0
0,1-0,90
Лимфоциты, %
LYM
18
16,24-48,00
Моноциты, %
MON
2
5,00-12,5
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч
СОЭ
47
2-15
Биохимический анализ крови
Наименование
Показатель пациента
Референсные значения
Общий белок, г/л
64
64 – 82
Альбумин, г/л
30,1
32 – 48
Мочевина, ммоль/л
7,5
2,5 - 6,4
Креатинин, мкмоль/л
162
53– 115
Холестерин общий, ммоль/л
5,0
1,4 - 5,7
Билирубин общий, мкмоль/л
17,6
3,0 – 20,5
Билирубин прямой, мкмоль/л
2,0
0,0 – 8,6
АЛТ, Ед/л
38,0
0,0 - 41,0
АСТ, Ед/л
19,0
0,0 - 37,0
Щелочная фосфатаза, Ед/л
64,0
0,0 - 115,0
Альфа-амилаза, Ед/л
7,0
2,0 - 115,0
Липаза, Ед/л
54,6
0,0 - 67,0
Глюкоза, ммоль/л
5,0
3,89 –5,83
С – реактивный белок, мг/л
42,1
0-5
Посев кала на патогенную флору
Посев кала на патогенную флору
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости:
Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в норме, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена — 12 мм (N), нижняя полая вена — 16 мм (N), селезеночная вена — 7 мм (N), брюшная аорта — 15 мм (N).
Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются. Холедох не расширен.
Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы нормальная, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена в размерах, эхоструктура однородная.
Свободной жидкости, образований, инфильтратов в брюшной полости нет. Отмечается усиленная перистальтика толстой кишки, с утолщением её стенки, преимущественно левых отделов.
*Заключение*: УЗИ признаки колита.
КТ органов брюшной полости
Многосрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости (МСКТ):
Проведено четырехфазное МСКТ исследование: нативное и с внутривенным болюсным контрастированием: в артериальную, венозную и отсроченную (7`) фазы в высокоразрешающем режиме с последующим построением 3D MIP и MPR реформаций.
В базальных отделах плевральных полостей свободный выпот не определяется.
Видимые костные структуры без деструктивных и травматических изменений.
Мягкие ткани брюшной стенки без особенностей.
Печень: форма, размеры и положение не изменены. Контуры ее ровные, четкие. Структура паренхимы неоднородная, плотность не изменена. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь обычных размеров, стенки его незначительно утолщены, контуры его ровные, четкие, содержимое однородное. Конкременты в просвете пузыря не обнаружены.
Воротная и селезеночная вены не расширены.
Селезенка обычных форм и размеров, контуры ее ровные, четкие, структура и плотность паренхимы не изменены.
Поджелудочная железа не увеличена, структура паренхимы неоднородная, плотность не изменена, контуры четкие. Панкреатический проток без признаков обструкции, не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена.
Брыжеечные сосуды – без изменений. Корень брыжейки без особенностей.
Надпочечники обычной формы и размеров, однородной структуры. Очаговых образований надпочечников не определяется.
Почки расположены обычно, размеры и форма не изменены. Паранефральная клетчатка не изменена.
Видимые отделы мочеточников не расширены, заполнены контрастным веществом в отсроченной фазе сканирования.
Конкрементов в мочевых путях не выявлено.
Отмечается утолщение стенки ободочной кишки. В кишечнике много жидкого содержимого. Инфильтратов не выявлено. Воздуха и свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Отмечается увеличение лимфатических узлов брыжейки до 1-1,5 см.
*Заключение*: КТ-признаки выраженного колита.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
определение токсина А Clostridium difficile в кале
биохимический анализ крови
Обоснование
Клинический анализ крови позволяет уточнить количество форменных элементов крови, выявить признаки неспецифического воспаления, дифференцировать органическую и функциональную патологию, является скрининговым и входит в программу обследования практически при любой нозологии, в том числе при заболеваниях желудка. При С. difficile-ассоциированной диарее, морфологической основой которой является энтероколит, будут наблюдаться признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ), а также анемия.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/[Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/#paragraph_489ul[(1)]
При подозрении на диарею, ассоциированную с C. difficile определяют в кале ее токсины А и В.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/[Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/#list_item_krq9a[(1)]
Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию внутренних органов, прежде всего почек, печени, поджелудочной железы, признаки системного воспаления, применятся в том числе для обследования пациентов с подозрением на C. difficile-ассоциированную диарею.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/[Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/#paragraph_489ul[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
УЗИ органов брюшной полости
КТ органов брюшной полости
Обоснование
УЗИ брюшной полости при подозрении на патологию кишечника позволяет оценить перистальтику кишки, выявить свободную жидкость в брюшной полости, оценить толщину кишечной стенки.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/[Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/#paragraph_af7fo[(1)]
КТ органов брюшной полости у пациентов с C. difficile-ассоциированной диареей, позволяет исключить серьезные осложнения (токсический мегаколон, перфорация кишки), отметить наличие свободной жидкости в брюшной полости, оценить стенку толстой кишки, оценить размеры лимфатических узлов.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/[Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/#paragraph_mv5oi[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Clostridium difficile-ассоциированная диарея
Обоснование
У пациента 60 лет имеются клинические признаки энтероколита: стул до 10 раз в день, повышение температуры. В анамнезе у пациента имеется несколько курсов антибиотикотерапии в течение последних 3-х месяцев. Развернутая клиническая картина появилась в стационаре, на 5-й день парентеральный терапии антибиотиками, что позволяет заподозрить C. difficile-ассоциированную диарею.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/[Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/#paragraph_489t4[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лейкоцитоз свыше 15×109/л, гипоальбуминемия менее 30 г/л
Обоснование
Тяжелое течение C. difficile-ассоциированной болезни диагностируют при водянистой диарее с кровью, гипоальбуминемии менее 30 г/л в сочетании с одним из двух признаков − лейкоцитозе свыше 15×109/л и наличии болезненности при пальпации живота.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 26 (5).56-65. Раздел «Клиническая картина» (С. 60).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни (2016)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#клиническая_картина[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#table_d4h15[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метронидазол
Обоснование
Пациентам с лёгкой и среднетяжёлой формой заболевания следует назначать метронидазол в дозе 500 мг внутрь три раза в день в течение 10 дней.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/[Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/#paragraph_r4144[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ванкомицин
Обоснование
Пациентам с тяжёлой формой C.difficile-ассоциированной диареи изначально показано назначение ванкомицина в дозе 125 мг внутрь четыре раза в день в течение 10 дней.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/[Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/#paragraph_r4144[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
интенсивной терапии
Обоснование
При неэффективности терапии C.difficile-ассоциированной диареи и развитие осложнений требуется перевод в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения. В подобной ситуации производят назначение ванкомицина внутрь в дозе 500 мг 4 раза в день и метронидазола в дозе 500 мг три раза в день внутривенно.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/[Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/#paragraph_muo0e[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ванкомицин по 500 мг 4 раза в день
Обоснование
При рецидивах C. difficile-ассоциированной диарея следует использовать ванкомицин в дозировке 500 мг 4 раза в день, в течение 10 дней, согласно клиническим рекомендациям.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017..
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/[Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/#paragraph_107gu[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ректально в микроклизмах
Обоснование
При невозможности введения препарата через рот ванкомицин назначается ректально в микроклизмах. При этом препарат в дозе 500 мг разводится в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводится в виде клизм четыре раза в день.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/[Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/#paragraph_muo0e[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фидаксомицин
Обоснование
В 2011 году Управление по санитарному надзору над качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило новый препарат из группы макролидов для лечения C. difficile-ассоциированной диареи - фидаксомицин. Он демонстрирует высокие фекальные концентрации препарата при минимальной системной абсорбции. В РФ препарат не зарегистрирован.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/[Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/#paragraph_v542m[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
А и В
Обоснование
Ведущими факторами патогенности C. difficile являются экзотоксины А, В и бинарный токсин. Токсин A - энтеротоксин, действующий на энтероциты кишечника и вызывающий секрецию ими жидкости, воспаление и некроз слизистой оболочки. Токсин В - цитотоксин, блокирующий биосинтез белка на рибосомах энтероцитов и приводящий их к гибели. Бинарный токсин C. difficile нарушает функции клетки посредством дезорганизации цитоскелета и ведёт к её гибели. Бинарный токсин усиливает также адгезию и колонизацию C. difficile.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/[Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/#paragraph_epgod[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
при продолжающейся антибактериальной терапии, тяжелых сопутствующих заболеваниях, в пожилом возрасте
Обоснование
Факторами риска рецидива C. difficile-ассоциированной болезни выступают: возраст ≥65 лет, продолжающаяся антибактериальная терапия по поводу исходного заболевания, тяжелые сопутствующие заболевания, клостридиальная инфекция в анамнезе, особенно ее тяжелое течение, одновременное применение ингибиторов протонной помпы.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 26 (5).56-65. Раздел «Факторы риска C. difficile-ассоциированной болезни» (С. 61).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни (2016)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Cl_dificile3/#paragraph_pr5kt[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Clostridium difficile-ассоциированная диарея
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
