Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 453

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
• исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
• уровень креатинина плазмы

Обоснование

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_eiij5i[(1)]

Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_qd7meu[(1)]

Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в венозной крови Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_arereg[(1)]

ДВсем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) в специальных калькуляторах Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_8kr86a[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ покоя в 12 отведениях
• внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД
• УЗИ почек
• эхокардиография трансторакальная

Обоснование

Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_lk1qcl[(1)]

Определение АД, измеренного вне медицинского учреждения (СМАД или ДМАД) для постановки диагноза или контроля эффективности АГТ рекомендуется в ряде клинических ситуаций Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_ktfc0h[(1)] Рекомендуется пациентам с ХБП С1-С5Д с предполагаемой или установленной АГ приводить суточное мониторирование артериального давления (СМАД) для уточнения диагноза, контроля эффективности и безопасности антигипертензивной терапии и оценки прогноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#list_item_504sdo[(1)]

Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_64se72[(1)] Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациентам с подозрением на ХБП и всем пациентам с известной ХБП С1-С5 для выявления и оценки макроскопических изменений органа и их динамики https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#list_item_mnksr1[(1)]

Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_15q5g3[(1)]

Правильный ответ:

• Хронический пиелонефрит. Поликистоз почек. Почечная АГ

Обоснование

Диагноз поставлен на основании жалоб на боли в поясничной области и анамнеза повышения АД более 10 лет, данных физикального обследования, результатов СМАД, данных общего анализа мочи, УЗИ почек. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#1_4_Особенности_кодирования_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_по_Международной_статистической_классификации_болезней_и_проблем_связанных_со_здоровье[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

Максимальные цифры повышения АД по анамнестическим данным – 170/100 мм рт.ст., по данным СМАД – 171/104 мм рт.ст. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p2_g1[(1)]

Правильный ответ:

• микроальбуминурии

Обоснование

Выполняется у всех пациентов с АГ в связи с тем, что повреждение почек является значимым прогностическим фактором при АГ, наличием доказанной связи между выявлением альбуминурии и повышением середечнососудистой смертности.Суточная экскреция альбумина с мочой ≥30 мг/сут ассоциирована с повышенным риском осложнений ХБП. Соотношение альбумин/ креатинин в моче (предпочтительно в утренней порции) 30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль является маркером повреждения почек. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p5_g4[(1)] Для подтверждающей диагностики ХБП и определения прогноза у пациентов с ХБП или факторами риска ХБП или подозрением на нее мы рекомендуем: а) количественную оценку альбуминурии и протеинурии путем определения экскреции альбумина и общего белка в суточной моче или б) определение концентрации альбумина или общего белка и креатинина в утренней порции мочи с расчетом отношения альбумин мочи/креатинин мочи или общий белок мочи/креатинин мочи https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#list_item_2s61cp[(1)]

Правильный ответ:

• С3b, А2

Обоснование

Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ: |Стадия ХБП |Характеристика функции почек |Уровень СКФ |С3б |Существенно сниженная |30-44 мл/мин/1,73 м2 {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#tab6[(1)] Градации альбуминурии: А2 – Высокая - 30-299 мг/сутки https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#tab7[(2)]

Правильный ответ:

• высокий

Обоснование

У пациентки АГ 2 степени повышения АД с наличием ПОМ – ХБП С3b, А2 Приложение Г3.1. Классификация стадий и стратификация риска при АГ Таблица П1/Г3.Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_lj4a45[(1)]

Правильный ответ:

• провести бактериологический посев мочи для выбора антибактериальной терапии

Обоснование

Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите следует проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_55/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хронический пиелонефрит у взрослых 2016 ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_55/#paragraph_o2acc[(1)]

Правильный ответ:

• 135/75

Обоснование

Пациентам 65 лет и старше без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД до целевых значений 130–139 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости. Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70–79 мм рт. ст. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_qg53gf[(1)]

Правильный ответ:

• увеличить комбинированную антигипертензивную терапию с обязательным назначением блокаторов РААС

Обоснование

Учитывая недостижение целевого уровня АД и необходимость назначения препаратов с доказанными нефропротективными свойствами (уменьшение альбуминурии). Блокаторы РААС рекомендуются в качестве компонента терапевтической стратегии при наличии альбуминурии высокой степени или протеинурии, как более эффективные препараты для уменьшения выраженности альбуминурии Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_efa00k[(1)] У пациентов с ХБП СЗ-С5 вне зависимости от наличия СД и АГ и в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем использование иАПФ или БРА как эффективную фармакотерапию для снижения протеинурии и рисков прогрессирования дисфункции почек (ренопротекции), середечно-сосудистых событий и смерти от всех причин https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#list_item_5gh7f8[(1)]

Правильный ответ:

• лечение в амбулаторных условиях

Обоснование

При обострении необструктивного пиелонефрита антибактериальную терапию можно начать в амбулаторных условиях; госпитализируют только больных с осложнениями или при неэффективности проводимой терапии. Вне обострения возможно санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_nb568[Российские клинические рекомендации. Урология. Под редакцией Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_7ovoc[(1)]

Правильный ответ:

• длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами (цистоном, канефроном Н) и постоянная гипотензивная терапия

Обоснование

При отсутствии обострений показана длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами: цистоном, канефроном Н и т.д. В случае присоединения артериальной гипертензии обязательна постоянная гипотензивная терапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_nb568[Российские клинические рекомендации. Урология. Под редакцией Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_5q2m6[(1)]