Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Ш. 22 лет на приеме у фтизиатра.
Жалобы
На момент осмотра на слабость, повышенную утомляемость, повышение температуры до фебрильных цифр.
Анамнез заболевания
Больной себя считает больше года, когда после родов появились боли внизу живота, сохраняющиеся длительно. Прошла обследование у гинеколога в поликлинике по месту жительства и в ЦРБ, принимала назначенное лечение с некоторым положительным эффектом. Через несколько месяцев боли усилились, стала нарастать общая слабость, отметила снижение массы тела. Месяц назад госпитализирована в хирургическое отделение ОКБ, после дообследования направлена в онкологический диспансер. +
Консультирована онкологом, онкопатологии не выявлено. +
Обследована флюорографически 10 мес. назад: с ее слов, патологии не выявлено. +
При проведении рентгенографии грудной клетки выявлены инфильтративные изменения в верхних отделах легких. +
В связи с сохраняющейся интоксикационной симптоматикой, развившейся после родов, неэффективностью предшествующего лечения, выявлением очаговых изменений в легких пациентка направлена на консультацию к фтизиатру.
Анамнез жизни
* Развивалась соответственно возрасту.
* Образование среднее.
* Работает дояркой на молочной ферме.
* Замужем, имеет дочь 1 года.
* Хронические заболевания отрицает.
* Гепатит, туберкулез, вензаболевания отрицает. Трансфузий не было
* Беременность 1, роды -1.
* Проживает в частном доме с ребенком и бабушкой (здоровы, ребенок вакцинирован БЦЖ в роддоме).
* Аллергоанамнез спокоен.
* Туберкулезом ранее не болела. Тубконтакт не установлен.
* Работа связана с переохлаждениями. Профессиональная вредность – не выявлена.
* Курение 5 лет по 0,5 пачки\день. Алкоголь, наркотики не употребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, бледные, физиологической влажности. Периферические лимфоузлы – увеличены передние шейные с обеих сторон до 1,5 см, эластической консистенции. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, аускультативно дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 в мин. АД 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Живот увеличен в размере, в околопупочной области пальпируются округлые образования до 2,0 см, плотно-эластической консистенции, незначительно болезненные при пальпации. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Периферических отеков нет. Менингеальные знаки отрицательные. Стул, диурез не нарушены.
Результаты обследования
Компьютерная томография органов дыхания, брюшной полости
Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной
полости – в паренхиме верхних долей обоих легких определяются множественные фокусы воспалительной паренхиматозной инфильтрации до 3-5 см неправильной формы. В средостении парааортальные и паратрахеальные лимфоузлы до 1,5 см в диаметре. Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы. Сосудистый рисунок легких усилен. Сердечно-сосудистый пучок в пределах конституционально-возрастных изменений. Диафрагма расположена типично, куполы ее ровные, синусы дифференцируются. Костных деструктивных изменений не выявлено. +
Печень расположена обычно, не увеличена, сниженной плотности, архитектоника не изменена. Желчный пузырь с неоднородным содержимым высокой плотности. Видимые желчевыводящие пути без патологических изменений. Положение, форма и размеры селезенки не изменены, структура гомогенная, обычной плотности. Поджелудочная железа не увеличена, дольчатого строения, парапанкреатическая клетчатка без инфильтративных изменений. Надпочечники обычно расположены, правильной формы, размеры, структура и плотность не изменены. Почки обычно расположены, бобовидной формы, не увеличены, ЧЛС не деформирована, плотность и толщина паренхимы обычные. Аорта и нижняя полая вены не расширены. Определяется большое количество увеличенных лимфоузлов в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Исследование мокроты на КУМ методом микроскопии
КУМ не обнаружены
Бактериологическое исследование мокроты
Streptococcus альфа-гемолитический 104 (норма 105-10^6), результат получен на 4 день
Результаты обследования
Фибробронхоскопия
Голосовая щель правильной формы, голосовые связки симметричные, подвижные. Слизистая оболочка не изменена. Просвет трахеи равномерный, слизистая оболочка розовая, гладкая. Бронхи осмотрены до 3 порядка, свободно проходимы, просвет не деформирован. Слизистая умеренно гиперемирована, истончена. В просвете В4 умеренное количество слизисто-гнойной мокроты. Выполнен смыв с бронхов. +
*Заключение*: двусторонний диффузный катаральный эндобронхит 1 ст.
Чрезбронхиальная биопсия легкого
293/3095-98/19 +
Фрагменты легкого с небольшим периваскулярным фиброзом, экссудативной реакцией, единичными крахмальными тельцами. Признаков новообразования, гранулематозного воспаления не найдено. При окраске по Цилю-Нильсену бактерий не найдено.
Биопсия периферического лимфоузла
Проведена биопсия прескаленного лимфатического узла, гистологически – обнаружены казеозно-некротические гранулемы с наличием клеток Лангханса, лимфоцитарной инфильтрацией. Заключение: туберкулезное поражение лимфатического узла.
