Кардиология - кейс 220

Правильный ответ:

• исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
• общий анализ мочи
• исследование уровня креатинина в сыворотке крови
• исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

Обоснование

Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_knc224[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_6k5g53[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) [79] в специальных калькуляторах (Приложение Г3). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_4mdkf2[(1)]

Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_og1p7a[(1)]

Правильный ответ:

• внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД
• эхокардиография трансторакальная
• УЗИ почек
• ЭКГ покоя в 12 отведениях

Обоснование

Артериальная гипертензия диагностируется при повышении САД, измеренного в медицинском учреждении до 140 мм рт. ст. и выше и/или повышении ДАД до 90 мм рт. ст. и выше (таблица П2, Приложение А3) на двух разных визитах, за исключением тяжелой АГ (АГ 2-3-й степени, особенно у пациентов высокого риска) и/или повышения АД при измерении вне медицинского учреждения (по данным СМАД и/или ДМАД (в том числе активного мониторинга АД при помощи дистанционных технологий) при условии экономической и логистической целесообразности (таблица П10, Приложение А3). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_ubs5q5[(1)]

Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления ГЛЖ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_mkti93[(1)]

Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_9bit3i[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_i8d1ku[(1)]

Правильный ответ:

• Хронический пиелонефрит. Поликистоз почек. Почечная АГ

Обоснование

Диагноз поставлен на основании жалоб на боли в поясничной области и эпизоды повышения АД, данных физикального обследования, результатов СМАД, данных общего анализа мочи, УЗИ почек. Вторичная (симптоматическая) АГ - АГ, обусловленная известной причиной, которую в ряде случаев можно устранить с помощью соответствующего вмешательства. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_o4rr4a[(1)] Особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почек. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/index.html#paragraph_d7uen[(1)]

Правильный ответ:

• уменьшение толщины паренхимы на полюсах почки по сравнению со средней частью

Обоснование

В поздних стадиях отмечается резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазия. Характерны симптом Ходсона и снижение ренальнокортикального индекса (выявление на экскреторных урограммах уменьшения толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в среднем сегменте). В норме толщина паренхимы (расстояние от наружного контура почки до сосочков пирамид) составляет в среднем сегменте почки 2,5 см, на полюсах 3–4 см. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_nb568[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_30h4o[(1)]

Правильный ответ:

• альбуминурии

Обоснование

Для подтверждающей диагностики ХБП и определения прогноза у пациентов с ХБП или факторами риска ХБП или подозрением на нее мы рекомендуем: а) определение альбумина в моче и количества белка в суточной моче или б) определение альбумина в моче и исследование уровня креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/index.html#list_item_gb56ik[(1)]

Правильный ответ:

• С3b, А2

Обоснование

Таблица 7. Градации альбуминурии (мг/сутки) |A1 |A2 |A3 |А4 |Оптимальная или повышенная |Высокая |Очень высокая |Нефротическая |<10-29 |30-299 |300-1999* |≥2000** {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/index.html#table7[(1)] {nbsp} Таблица 6. Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ |Обозначение стадий ХБП |Характеристика глобальной функции почек |Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м2 |С1 |Высокая или оптимальная |>90 |С2 |Незначительно сниженная |60-89 |С3а |Умеренно сниженная |45-59 |С3б |Существенно сниженная |30-44 |С4 |Резко сниженная |15-29 |С5 |Терминальная почечная недостаточность |<15 {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/index.html#table6[(2)]

Правильный ответ:

• высокий

Обоснование

У пациентки АГ 2 степени повышения АД с наличием ПОМ – ХБП С3b, А2 На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 5 категорий риска СС осложнений: низкий (риск 1), умеренный (риск 2), высокий (риск 3), очень высокий (риск 4) и экстремальный (риск 5) (Приложение Г2). Наиболее значимым является определение категории риска у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_kkhn53[(1)]

Правильный ответ:

• провести бактериологический посев мочи для выбора антибактериальной терапии

Обоснование

Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 104 ×КОЕ/мл. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть и меньшая степень бактериурии. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/index.html#list_item_95pif[(1)]

Правильный ответ:

• 104

Обоснование

Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 104 ×КОЕ/мл. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть и меньшая степень бактериурии. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_95pif[(1)]

Правильный ответ:

• увеличить комбинированную антигипертензивную терапию с обязательным назначением блокаторов РААС

Обоснование

иРААС рекомендуются в качестве компонента терапевтической стратегии при наличии альбуминурии высокой степени или протеинурии, как более эффективные препараты для уменьшения выраженности альбуминурии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_5asa7t[(1)]

Правильный ответ:

• фторхинолонам

Обоснование

Россия относится к региону с высоким уровнем распространения фторхинолонрезистентных штаммов (согласно данным исследования ДАРМИС, резистентность кишечной палочки к фторхинолонам при неосложненных ИМП 10,9% https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_nb568[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_f2qdm[(1)]

Правильный ответ:

• отёком и нейтрофильной инфильтрацией почечной лоханки

Обоснование

Патологическая анатомия характеризуется прогрессирующим воспалением и склерозом чашечно-лоханочной системы на фоне атрофии канальцев, множественных очагов воспалительной инфильтрации и микроабсцессов (рис. 13-6). Пауков, В. С. Основы патологии : учебник / В. С. Пауков. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-7246-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970472460/?anchor=paragraph_ba4s7j#paragraph_ba4s7j[(1)]