Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 55 лет c гиперкортицизимом госпитализирована в эндокринологическое отделение Федерального центра.
Жалобы
на
* набор веса,
* избыточное оволосение,
* боли в мелких суставах стоп и кистей,
* повышение АД до 170/100 мм рт. ст.,
* снижение в росте на 3 см.
Анамнез заболевания
* Считает себя больной, приблизительно, в течение 10 лет, когда стала отмечать набор веса, появление избыточного оволосения, повышение АД. +
* 6 лет назад при обследовании по м/ж на КТ забрюшинного пространства выявлено образование правого надпочечника, в связи с чем по месту жительства проведена правосторонняя адреналэктомия (медицинская документация не представлена). В послеоперационном периоде самочувствие не улучшилось, лечение не получала. +
* Полгода назад при обследовании в рамках программы ДМС обследована в поликлинике г. Москвы. Заподозрен гиперкортицизм, по МРТ головного мозга, КТ забрюшинного пространства, УЗИ малого таза, маммографии - объемных образований не выявлено. У пациентки также выявлен сахарный диабет, сахароснижающая терапия не назначалась; артериальная гипертензия, по поводу которой принимает постоянно Энап 20 мг/сут, на фоне терапии АД периодически повышается до 170/100 мм рт. ст. Пациентка отмечает снижение в росте на 3 см.
Анамнез жизни
* Перенесенные состояния: операции: правосторонняя адреналэктомия, эндопротезирование левого тазобедренного сустава, холецистэктомия. Колоноскопия, полипэктомия. Переломы отрицает.
* Аллергологический анамнез: без особенностей.
* Эпиданамнез: контакты с инфекционными больными, tbc, гепатит, ВИЧ, вен. заболевания, переливания крови отрицает.
* Наследственность не отягощена по основному заболеванию. Отец: инфаркт миокарда, инсульт.
* Вредные привычки отрицает.
* Гинекологический анамнез: Менструации регулярные до 45 лет, далее - менопауза. Беременности: 5. Аборты: 2. Роды: 3.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. В контакт вступает легко. Эмоциональная лабильность не выражена. В пространстве и времени ориентирована. Телосложение неправильное, гиперстеническое. +
Объективное состояние. Масса тела 96.0 кг. Рост 153 см. Индекс массы тела 41,0 кг/м². +
Кожные покровы чистые, смуглые, избыточный рост волос на теле (спине, лице, рук). Склеры обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеки не определяются. +
Щитовидная железа: пальпаторно узлы не определяются, клинически эутиреоз. +
Сердечно-сосудистая система: ЧСС 68 уд./мин. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, чистые. Шум сердца не определяется. +
Органы дыхания: число дыханий в 1 мин. 14, дыхание везикулярное. +
Пищеварительная система: живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. На передней брюшной стенке послеоперационный гиперпигментированный рубец, грыжевое выпячивание справа. +
Органы мочеиспускания: симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. +
Клинические признаки гиперкортицизма: «лунообразное» лицо, матронизм, гирсутизм, ПЖК развита избыточно, распределена преимущественно по абдоминальному типу, бледные узкие послеродовые стрии по передней поверхности живота.
Результаты обследования
Определение свободного кортизола суточной мочи
412,1 нмоль/сут (100-379)
Анализ вечерней слюны на кортизол
15,14 нмоль/л (0,5-9,65)
Определение АКТГ в вечерние часы
78,1 пг/мл (2-25,5)
Результаты обследования
Анализ крови на АКТГ утром
99,3 пг/мл (7,2-63,3)
Результаты обследования
Селективный забор крови из нижних каменистых синусов со стимуляцией десмопрессином
[options="header", cols="^25%,^25%,^25%,^25%,^25%,^25%,^25%"]
|====
7+^a| АКТГ
a| Время a| Правый синус a| Левый синус a| Периферия 2+^a| Максимальный градиент между центром и периферией до и после стимуляции
a|
a|
a|
a|
a| Л.С a| П.С
a| -5 мин a| 634,9 a| 1884 a| 64,9 a| 29 a| 9,7
a| 0 мин a| 730 a| 473 a| 69,7 a| 6,7 a| 10
a| {plus}3 мин a| 2000 a| 2000 a| 103 a| 19 a| 19
a| {plus}5 мин a| 2000 a| 2000 a| 111 a| 18 a| 18
a| {plus}10 мин a| 2000 a| 2000 a| 144 a| 13 a| 13
7+^a| Пролактин
a| -5 мин a| 458 a| 1519 a| 202 a| 7,5 a| 2,2
|====
