Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 79 лет обратился к врачу-гериатру.
Жалобы
На одышку при ходьбе на небольшое расстояние и подъёме по лестнице на 2 этаж, ощущение сердцебиения, общую слабость.
Анамнез заболевания
Дебют ИБС 15 лет назад в возрасте 64 года в виде инфаркта миокарда без зубца Q нижней локализации, выполнено первичное ЧКВ (стентирование правой коронарной артерии). Приступов стенокардии в настоящее время нет. +
В течение 8 лет пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизмы 1-2 раза в год. В течение последнего года отмечается постоянная форма фибрилляции предсердий. Антикоагулянтную терапию никогда не получал. +
В течение 15 лет гипертоническая болезнь с максимальными цифрами АД 220/140 мм рт. ст. Адаптирован к АД 140/80 мм рт. ст., но в течение последнего года отмечает частые подъёмы АД свыше 160/90 мм рт. ст. +
Постоянно принимает лизиноприл 20 мг 1 раз в день, бисопролол 10 мг 1 раз в день, розувастатин 20 мг 1 раз в день, ацетилсалициловую кислоту 100 мг 1 раз в день.
Анамнез жизни
* вдовец, проживает с семьёй сына
* сахарный диабет, туберкулёз, гепатит, бронхиальную астму отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* инвалид 2 группы
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 173 см, масса тела 76 кг. +
Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отёков нет. +
Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, ЧДД 19 в 1 мин. +
Тоны сердца неритмичные, ЧСС 95 в 1 мин, пульс 74 в 1 мин, АД 167/93 мм рт. ст. +
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Аорта: корень 2,9 см (N ≤ 3,3), стенки уплотнены, кальцинированы. +
Аортальный клапан трехстворчатый, створки уплотнены, амплитуда раскрытия 1,8 см (N > 1,5), кровоток 1,3 м/с (N < 1,7), регургитации нет. PGmax на АК 12,8 мм рт.ст. +
Толщина межжелудочковой перегородки 1,1 см (N < 1,0), толщина задней стенки 1,1 см (N < 1,0), иММЛЖ (ASE) 213,1 г/м2, ИОТ 0,34. +
Левое предсердие: 5,2 см (N ≤ 3,8), объём 110 мл (N ≤ 52); индекс объёма ЛП 66,3 мл/м2. +
Правое предсердие: 5,4 х 3,5 см, объём 58 мл (N < 50); индекс объёма ПП 34,9 мл/м2. +
Левый желудочек: КДР 6,3 см (N < 5,3), КДО 183 мл, КДО/ППТ 107,6 мл/м2, КСО 68 мл, УО 115 мл, ФВ 60% (mod. Simpson) (N ≥ 54). +
Зоны нарушения локальной сократимости: некоторая асинергия МЖП, гипокинез нижней стенки ЛЖ на среднем уровне. +
Правый желудочек: переднезадний размер 3,1 см, стенка правого желудочка 0,47 см. +
Митральный клапан: створки уплотнены. +
Митральная регургитация 0-1 степени. +
Трикуспидальный клапан: створки уплотнены, движение в противофазе, PGmaх на ТК N мм рт. ст. Трикуспидальная регургитация 1 степени. +
Систолическое давление в ЛА 62 мм рт. ст. (N < 30). +
Легочная артерия: PGmaх на ЛА N мм рт.ст. +
Легочная регургитация 0-1 степени. +
Диастолическая функция ЛЖ 1 стадии. +
Диаметр нижней полой вены 1,8 см (N ≤ 2,2), индекс коллабирования более 50%. +
Перикард без особенностей. +
*Заключение*: уплотнение стенок аорты, створок АК, МК, ТК. Значительная дилатация полости ЛЖ и ЛП. Умеренная дилатация полости ПП. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Глобальная систолическая функция ЛЖ сохранена. Нарушение локальной сократимости миокарда. Признаки клапанной дисфункции. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 стадии. Значительная легочная гипертензия.
Суточное мониторирование ЭКГ
Основной pитм: фибрилляция-трепетание предсердий. +
Сpедняя ЧСЖ – 97 уд/мин. +
Максимальная ЧСЖ – 173 уд/мин. +
Минимальная ЧСС – 62 уд/мин. +
Достоверно оценить динамику сегмента ST не представляется возможным. +
Зарегистрировано 189 одиночных желудочковых экстрасистол (менее 8 в час). +
Паузы (RR > 2000 мс) не зарегистрированы.
Проба с физической нагрузкой под контролем ЭКГ
Исходно: ЧСС 88 в 1 мин, АД 144/86 мм рт. ст. +
Нагрузка 25 Вт 2 минуты: ЧСС 133 в 1 мин, АД 162/97 мм рт. ст. +
Проба прекращена из-за усталости, общей слабости. Субмаксимальная ЧСС не достигнута. На ЭКГ – динамики сегмента ST нет. Толерантность к нагрузке низкая. +
*Заключение:* проба не информативна (не доведена до диагностических критериев).
Суточное мониторирование АД
Показатель
Результат
Норма
Средний уровень САД днем, мм рт. ст.
136
<140
Средний уровень САД ночью, мм рт. ст.
117
<120
Ночное снижение САД, %
18
10–22
Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст.
73
<80
Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст.
61
<70
Ночное снижение ДАД, %
16
10–22
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
суточное мониторирование ЭКГ
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
трансторакальное эхокардиографическое исследование
Обоснование
Рекомендуется амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ пациентам с любыми формами ТП и ФП.
Клинические рекомендации МЗ РФ Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых МКБ 10: I48
Год утверждения (частота пересмотра): 2016
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_6oi03[(1)]
Проведение ЭКГ в 12 отведениях в покое рекомендовано пациентам с любыми формами ТП и ФП
Клинические рекомендации МЗ РФ Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых МКБ 10: I48
Год утверждения (частота пересмотра): 2016
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_e2u8o[(1)]
Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным ТП/ФП для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца
Клинические рекомендации МЗ РФ Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых МКБ 10: I48
Год утверждения (частота пересмотра): 2016
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_c609v[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
постоянную
Обоснование
Постоянной или хронической именуется ФП продолжительностью более 7 суток, если попытки ее устранения неэффективны или не предпринимаются по тем или иным причинам. Последнее подразумевает отказ от проведения кардиоверсии, а также любых попыток радикального интервенционного и/или хирургического лечения аритмии.
Клинические рекомендации МЗ РФ Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых МКБ 10: I48
Год утверждения (частота пересмотра): 2016
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_u7de6[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
осложнением заболевания сердца
Обоснование
В основе возникновения ТП и ФП лежат сходные этиологические факторы и патогенетические механизмы. Большинство этих пациентов имеют те или иные заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, ИБС, первичные заболевания миокарда, врожденные и приобретённые пороки сердца, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта или генетическую предрасположенность к аритмиям.
Клинические рекомендации МЗ РФ Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых МКБ 10: I48
Год утверждения (частота пересмотра): 2016
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_5v2or[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
5
Обоснование
Артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе – по 1 баллу; возраст старше 75 лет – 2 балла.
Клинические рекомендации МЗ РФ Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых МКБ 10: I48
Год утверждения (частота пересмотра): 2016
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#table_ot56u[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2
Обоснование
Артериальная гипертензия, возраст старше 65 лет – по 1 баллу.
Клинические рекомендации МЗ РФ Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых МКБ 10: I48
Год утверждения (частота пересмотра): 2016
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#table_1580i[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обязательной
Обоснование
Пероральные антикоагулянты рекомендованы больным ФП и ТП мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2
Клинические рекомендации МЗ РФ Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых МКБ 10: I48
Год утверждения (частота пересмотра): 2016
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_39d33[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
новым оральным антикоагулянтам
Обоснование
НОАК (при отсутствии противопоказаний к их назначению) предпочтительнее АВК у больных ФП без опыта приёма антикоагулянтов
Клинические рекомендации МЗ РФ Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых МКБ 10: I48
Год утверждения (частота пересмотра): 2016
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_c9j1l[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ривароксабан
Обоснование
Согласно данным, приведенным в таблице дозировки и другие характеристики новых оральных антикоагулянтов, изученные в исследованиях III фазы
Клинические рекомендации МЗ РФ Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых МКБ 10: I48
Год утверждения (частота пересмотра): 2016
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#приложение_д_4_характеристика_новых_пероральных_антикоагулянтов[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клиренса креатинина
Обоснование
Согласно данным, приведенным в таблице дозировки и другие характеристики новых оральных антикоагулянтов, изученные в исследованиях III фазы
Клинические рекомендации МЗ РФ Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых МКБ 10: I48
Год утверждения (частота пересмотра): 2016
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#приложение_д_4_характеристика_новых_пероральных_антикоагулянтов[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не рекомендуется
Обоснование
Рутинное сочетание АКГ c антитромбоцитарными препаратами повышает риск кровотечений, поэтому не рекомендовано больным ФП и ТП в отсутствии иных показаний
Клинические рекомендации МЗ РФ Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых МКБ 10: I48
Год утверждения (частота пересмотра): 2016
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_1lns3[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не рекомендуется
Обоснование
Монотерапия антитромбоцитарными препаратами не рекомендована для профилактики инсульта у больных ФП или ТП
Клинические рекомендации МЗ РФ Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых МКБ 10: I48
Год утверждения (частота пересмотра): 2016
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_ae85a[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1 раз в 6 месяцев
Обоснование
У больных, получающих НОАК, рекомендуется регулярный контроль функции почек (как минимум, 1 раз в 6 месяцев)
Клинические рекомендации МЗ РФ Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых МКБ 10: I48
Год утверждения (частота пересмотра): 2016
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_cfd8t[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
