Аллергология и иммунология - кейс 26

Правильный ответ:

• Атопический дерматит, распространенная форма, средне-тяжёлое течение в стадии обострения, осложнённый вторичной инфекцией

Обоснование

По распространенности воспалительного процесса на коже различают: - АтД ограниченный — с локализацией преимущественно на лице и площадью поражения кожи не более 5–10%; - АтД распространенный — с площадью поражения от 10 до 50%; - АтД диффузный — с обширным поражением более 50% поверхности кожных покровов. По стадиям течения АтД выделяют: обострение, неполную ремиссию и ремиссию. «Атопический дерматит» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2020 Раздел 1.6 Классификация https://library.mededtech.ru/rest/documents/atopic_dermatitis_2020/[Клинические рекомендации. Атопический дерматит. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/atopic_dermatitis_2020/#link16[(1)]

Правильный ответ:

• определение аллерген-специфических IgE-антител в сыворотке крови

Обоснование

Рекомендуется определение аллерген-специфических IgE-антител в сыворотке крови (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А-В – в зависимости от аллергена). Комментарии: исследование предпочтительно для детей: - с распространенными кожными проявлениями АтД; при невозможности отмены принимаемых антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов, нейролептиков; - с сомнительными результатами кожных тестов или при отсутствии корреляции клинических проявлений и результатов кожных тестов; - с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования; - для пациентов грудного возраста; - в отсутствии аллергенов для проведения кожного тестирования, при наличии таковых для диагностики in vitro. Комментарии: кожное тестирование выявляет IgE-опосредованные аллергические реакции; проводится аллергологом у ребенка. Прием антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов и нейролептиков снижает чувствительность кожных рецепторов и может привести к получению ложноотрицательных результатов, поэтому эти препараты необходимо отменить за 3, 7 дней и 30 суток, соответственно, до предполагаемого срока исследования. «Атопический дерматит» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2020 раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/atopic_dermatitis_2020/[Клинические рекомендации. Атопический дерматит. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/atopic_dermatitis_2020/#list_item_josim7[(1)]

Правильный ответ:

• общий клинический анализ крови

Обоснование

2.3 Лабораторная диагностика * Рекомендовано проведение общего клинического анализа крови. (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C). Комментарии: (неспецифическим признаком может быть наличие эозинофилии, в случае присоединения кожного инфекционного процесса возможен нейтрофильный лейкоцитоз). * Рекомендовано проведение кожных тестов со стандартизованными аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы). (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – В). Комментарии: кожное тестирование выявляет IgE-опосредованные аллергические реакции; проводится аллергологом при отсутствии острых проявлений атопического дерматита у ребенка. Прием антигистаминных препаратов,трициклических антидепрессантов и нейролептиков снижает чувствительность кожных рецепторов и может привести к получению ложноотрицательных результатов, поэтому эти препараты необходимо отменить за 3, 7 дней и 30 суток, соответственно, до предполагаемого срока исследования. * Не рекомендуется определение концентрации общего IgE в сыворотке крови – данный метод имеет низкую диагностическую ценность (низкий уровень общего IgE не указывает на отсутствие атопии и не является критерием исключения диагноза АтД). (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С). «Атопический дерматит» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2020 раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/atopic_dermatitis_2020/[Клинические рекомендации. Атопический дерматит. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/atopic_dermatitis_2020/#list_item_fg13em[(1)]

Правильный ответ:

• аллергическим контактным дерматитом
• себорейным дерматитом

Обоснование

Атопический дерматит необходимо дифференцировать с чесоткой, себорейным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, ихтиозом, псориазом, иммунодефицитными состояниями (синдром Вискотта–Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е; Приложение Г2.). «Атопический дерматит» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2016 Приложение Г2. Дифференциальная диагностика атопического дерматита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_ad/[«Атопический дерматит у детей» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_ad/#2_6_дифференциальная_диагностика[(1)]

Атопический дерматит необходимо дифференцировать с чесоткой, себорейным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, ихтиозом, псориазом, иммунодефицитными состояниями (синдром Вискотта–Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е; Приложение Г2.). «Атопический дерматит» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2016 Приложение Г2. Дифференциальная диагностика атопического дерматита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/atopic_dermatitis_6/[Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит (АтД), 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/atopic_dermatitis_6/#2_5_Дифференциальная_диагностика[(1)]

Правильный ответ:

• топические глюкокортикостероиды средней и высокой активности + антигистаминные препараты 2-го поколения+ антимикробные препараты

Обоснование

У данной больной, тяжесть течения атопического дерматита соответствует 3-й ступени Схемы лечения При лечении больных атопическим дерматитом широкое применение нашел ступенчатый подход для выбора адекватной терапии [1]: * каждая последующая ступень лечения является дополнением предыдущей; * в случае присоединения инфекции к лечению необходимо добавить антисептические / антибактериальные препараты; * при неэффективности терапии необходимо исключить нарушение комплаентности и уточнить диагноз. «Атопический дерматит» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2020 раздел 3.1 Консервативное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/atopic_dermatitis_2020/[Клинические рекомендации. Атопический дерматит. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/atopic_dermatitis_2020/#paragraph_0kn7a4[(1)]

Правильный ответ:

• топических ингибиторов кальциневрина

Обоснование

Топические ингибиторы кальциневрина (местные иммуномодуляторы) включают пимекролимус, вк (Код ATX: D11AH02) в форме 1% крема и такролимус (Код ATX: D11AH01) в форме 0,03% и 0,1% мази. Пимекролимус рекомендован в наружной терапии легкого и среднетяжелого АтД у детей старше 3 месяцев. Такролимус применяется в виде 0,03% мази у детей старше 2 лет и в виде 0,1% мази (либо 0,03% мази) у пациентов старше 16 лет. (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А) Комментарии: противовоспалительная активность такролимуса соответствует__ __МГК III класса активности, а пимекролимуса — МГК I класса активности, в связи с__ __чем пимекролимус показан для лечения легких и среднетяжелых форм АтД, а__ __такролимус — среднетяжелых и тяжелых форм. «Атопический дерматит» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2020 раздел 3.1 Консервативное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/atopic_dermatitis_2020/[Клинические рекомендации. Атопический дерматит. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/atopic_dermatitis_2020/#list_item_e4d6pn[(1)]

Правильный ответ:

• поверхность гениталий

Обоснование

Кортикостероиды лучше абсорбируются в областях воспаления и шелушения, чем нормальной кожи, и значительно легче проникают через тонкий роговой слой у младенцев, чем через кожу детей подросткового возраста. Кроме того, анатомические области с тонким эпидермисом значительно более проницаемы для МГК. Анатомические различия во всасывании (в % от общей абсорбированной дозы со всей площади поверхности тела) таковы: * Подошвенная поверхность ступни - 0,14 %; * Ладонная поверхность - 0,83 %; * Предплечье - 1,0 %; * Кожа головы - 3,5 %; * Лоб - 6,0 %; * Область нижней челюсти - 13 %; * Поверхность гениталий - 42 %. «Атопический дерматит у детей» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2016 раздел 3.1 Консервативное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_ad/[«Атопический дерматит у детей» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_ad/#paragraph_j1b11[(1)]

Правильный ответ:

• топические глюкокортикостероиды с антибактериальными и противогрибковыми свойствами

Обоснование

Топические МГК с антибактериальными и противогрибковыми свойствами рекомендуются пациентам с АтД, осложненным бактериальной или грибковой инфекцией кожи. (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А). Комментарии: во избежание распространения грибковой инфекции на фоне__ __антибиотикотерапии оправдано назначение комплексных препаратов, содержащих и__ __бактериостатический, и фунгицидный компоненты (например, бетаметазона__ __дипропионат + гентамицин + клотримазол, код АТХ D07XC01; натамицин +неомицин + гидрокортизон, Код ATX D07CA01) (Приложение Г6.). Существуют следующие аргументы к использованию комбинированных препаратов при лечении__ __АтД, осложненного вторичным инфицированием: * возможность эффективного лечения осложненных инфицированием аллергодерматозов, где использование монокомпонентных препаратов нежелательно; * большая приверженность пациентов лечению из-за упрощения схемы (меньшее количество используемых одновременно препаратов); * для атопического дерматита — возможность преодоления резистентности к ГКС, вызванной суперантигенами S. aureus; * уменьшение риска обострения процесса в начале лечения, когда из погибающих под воздействием антимикробного препарата микроорганизмов выделяется большое количество метаболитов, провоцирующих воспаление; * для некоторых препаратов: увеличение продолжительности действия за счет вазоконстрикторного эффекта ГКС (антимикробный агент дольше остается в очаге, медленнее абсорбируется и метаболизируется). «Атопический дерматит» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2020 раздел 3.1 Консервативное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/atopic_dermatitis_2020/[Клинические рекомендации. Атопический дерматит. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/atopic_dermatitis_2020/#list_item_higj2b[(1)]

Правильный ответ:

• ацикловир таблетки 200 мг взрослым и детям от 3 лет внутрь 5 раз в сутки

Обоснование

Иммуносупрессивная терапия рекомендована при особенно тяжелом течении АтД и недостаточной эффективности всех других методов лечения. Вопрос о назначении этой терапии решает специалист аллерголог-иммунолог. Иммуносупрессивная терапия (циклоспорин; азатиоприн) эффективна для лечения тяжелых форм АтД, но токсичность и наличие большого количества побочных эффектов лечения ограничивает применение препаратов (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А). * Рекомендованы короткие курсы циклоспоринаж, вк , так как они обладают значительно меньшим кумулятивным эффектом по сравнению с длительной терапией (прием препарата в течение 1 года) (сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С). Комментарии: Начальная доза циклоспорина (код ATX: L04AD01) 2,5 мг/кг в день, разделяется на 2 приема в сутки и принимается перорально. С целью снижения вероятности побочных эффектов суточная доза не должна превышать 5 мг/кг в сутки. «Атопический дерматит» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/atopic_dermatitis_2020/[Клинические рекомендации. Атопический дерматит. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/atopic_dermatitis_2020/#list_item_potu52[(1)]

Правильный ответ:

• Malassezia spp

Обоснование

В патогенезе АтД важную роль играет наследственная детерминированность, приводящая к нарушению состояния кожного барьера, дефектам иммунной системы (стимуляция Th2-клеток с последующей гиперпродукцией IgE), гиперчувствительности к аллергенам и неспецифическим раздражителям, колонизации патогенными микроорганизмами (Staphylococcus aureus, Malassezia furfur), а также дисбалансу вегетативной нервной системы с повышением продукции медиаторов воспаления. «Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология. Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем». Российское общество дерматовенерологов и косметологов 2016 Раздел Атопический дерматит. Этиология и патогенез https://www.cnikvi.ru/docs/2335_maket_30.pdf[«Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология. Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем». Российское общество дерматовенерологов и косметологов 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2335_maket_30/#paragraph_3e8vrg[(1)]

Правильный ответ:

• сухим кормом для рыб

Обоснование

Сухой корм для рыб содержит дафнию, дающую перекрёстную реакцию с клещами домашней пыли, тараканами, морепродуктами. Примерами так называемых «паналлергенов» животного происхождения являются тропомиозин моллюсков и членистоногих, парвальбумин, обуславливающий перекрестные реакции на все виды рыбы, бычий сывороточный альбумин, липидтранспортирующий протеин и другие. Тропомиозин обусловливает перекрестные аллергические реакции на ингаляционные аллергены - клещей домашней пыли, таракана - и пищевые продукты - моллюски, креветки, раки. α – парвальбумины обнаружены в мышцах и других тканях рыб, земноводных, пресмыкающихся, а также в белом мясе птицы, в связи с чем обсуждается их возможная роль в перекрестных реакциях на рыбу и птицу «Федеральные клинические рекомендации. Пищевая аллергия» Министерство здравоохранения российской федерации. Союз педиатров России. 2021 г. Раздел Приложение Б1. Перекрестная пищевая аллергия. Стр.32 https://library.mededtech.ru/rest/documents/picheva2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пищевая аллергия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/picheva2021/#paragraph_77t9rc[(1)]

Правильный ответ:

• сыром, вином, кефиром, пивом

Обоснование

«Федеральные клинические рекомендации. Пищевая аллергия» Министерство здравоохранения российской федерации. Союз педиатров России. 2021 г. Раздел Приложение Б1. Перекрестная пищевая аллергия. Стр.32 https://library.mededtech.ru/rest/documents/picheva2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пищевая аллергия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/picheva2021/#app33[(1)]