Фтизиатрия - кейс 45

Правильный ответ:

• исследование мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии
• определение устойчивости микробактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда
• посев мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ)
• исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам

Обоснование

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)]

Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП. Проводить повторный тест определения лекарственной чувствительности целесообразно по окончании интенсивной фазы химиотерапии при сохранении бактериовыделения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(1)]

Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(1)]

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
• компьютерная томография легких и средостения
• фибробронхоскопия

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_dujhma[(1)]

Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_anu7ob[(1)]

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_bit4co[(1)]

Правильный ответ:

• Очаговый туберкулез S1S2 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-

Обоснование

Диагноз постановлен на основании: * впервые выявленных изменений в легких при флюорографии. * Пациент относится к группе повышенного риска по туберкулезу - ХОБЛ, поллиноз, курит. * Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии - в мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены КУМ (-). * Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам - в мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, устойчивость к рифампицину не определена. * По данным КТ исследования органов грудной полости - в кортикальных отделах S1,2 справа определяются несколько очагов в групповом расположении размерами 3,4х1,7 мм, 3,3х2,8 мм с нечеткими контурами с тяжами к неравномерно уплотненной верхней костальной плевре с несколькими периплевральными очагами малой плотности. Плевроапикальные наслоения правой верхушки легкого. В правом корне и в зоне S1 справа левого легкого определяются мелкие петрификаты. * ФБС - катаральный эндобронхит с двух сторон. Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_fjhjfc[(1)]

Правильный ответ:

• наличие ХОБЛ

Обоснование

Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). Применение системных глюкокортикоидов при ХОБЛ может приводить к развитию или обострению туберкулёза. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") Глава 20. Туберкулёз и хронические неспецифические заболевания лёгких. С.351-355. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_5oh71l#paragraph_5oh71l[(1)] Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_ts27op#paragraph_ts27op[(2)]

Правильный ответ:

• лекарственно-чувствительный

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_i743gn[(1)]

Правильный ответ:

• 60

Обоснование

В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_q5drnp[(1)]

Правильный ответ:

• продлена

Обоснование

Решением врачебной комиссии (ВК) фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена - до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_holqoj[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

В фазу продолжения - 2 месяца комбинацию из 3 препаратов: изониазид, рифапентин (ежедневно в дозе 1200 мг/сут) и моксифлоксацин (ежедневно в дозе 400 мг/сут). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_ic1ghb[(1)]

Правильный ответ:

• переход на фазу продолжения лечения

Обоснование

При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных режимом лекарственно-чувствительного туберкулеза, переходят к фазе продолжения химиотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_b06jg8[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов : анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6lubfu[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. Эту группу очагов формируют также больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_c1l8n7[(1)]

Правильный ответ:

• туберкулезном санатории в климатической зоне проживания пациента

Обоснование

Рекомендуется санаторный этап для пациентов с туберкулезом, получающих лечение в фазе продолжения при отсутствии противопоказаний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_0m3p3u[(1)] Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используют санатории различных климатогеографических зон. При этом учитывают возможность использования санаторных методов лечения для комплексной терапии туберкулеза и сопутствующих заболеваний. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_267v6d#paragraph_267v6d[(1)]