Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 74 года обратилась в поликлинику к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
На головную боль, головокружение, шум в ушах, сонливость и слабость, слабость в мышцах рук и ног, неустойчивость походки, снижение массы тела, снижение зрения и слуха, недержание мочи.
Анамнез заболевания
Постепенное нарастание жалоб в течение года, в течение месяца перестала справляться с выполнением привычных дел, уборкой дома. Появились сложности с приемом ванны. Около года недержание мочи, пользуется урологическим прокладками. Дважды падала за последний месяц, перестала выходить из дома, в том числе для совершения покупок, из-за страха падения. Похудела на 7 кг в течение года. Катаракта обоих глаз. Последние 10 лет отмечает частую головную боль, периодически возникающее головокружение, шум в ушах, слабость, немотивированную усталость. В течение последних нескольких месяцев отмечает выраженную сонливость. +
Также пациентка указывает на повышение холестерина в течение длительного времени. Гиполипидемическую терапию не получает. Диету не соблюдает. Инфаркт миокарда и инсульт в анамнезе отрицает.
Анамнез жизни
Наследственный анамнез: мать – умерла в возрасте 65 лет от осложнений инфаркта миокарда; отец умер в возрасте 78 лет от острого нарушения мозгового кровообращения. В анамнезе также гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Получает гипотензивную терапию, на фоне принимаемой терапии достигнуты целевые значения артериального давления. Курила в течение 30 лет по 1 пачке сигарет в сутки; алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Результат скрининга старческой астении по шкале «Возраст не помеха» 4 балла +
«Мини- КОГ» 4/5 баллов +
Состояние удовлетворительное. Рост 166 см, вес 53 кг, индекс массы тела – 19.2 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, нормальной влажности. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, частота сердечных сокращений - 75 в минуту, артериальное давление - 130/80 мм рт. ст. Выслушивается систолический шум на сонных артериях с обеих сторон. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. +
Краткая батарея тестов физического функционирования: +
Тест на равновесие – в положении «стопы вместе» 6,5 с, скорость ходьбы на 4 м 0,62 м/с, тест с 5 подъемами со стула 22,8 с. +
Тест «Встань и иди» 16,5 с, неустойчивость при развороте. +
Краткая шкала оценки питания (скриниговая часть) 10/14 баллов. +
Инструментальная активность по шкале Лоутон 5/8 баллов. +
Базовая функциональная активность по шкале Бартел 80/100 баллов. +
Монреальская шкала оценки когнитивных функций 25/30 баллов. +
Гериатрическая шкала депрессии 4/15 баллов.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение липидного профиля
| Наименование | Результат | Ед. изм. | Нормы |
|---|
| Холестерин общий | 6,8 | ммоль/л | (0,00-5,30) |
| Триглицериды | 1,49 | ммоль/л | (0,00-1,70) |
| Холестерин ЛПВП | 1,04 | ммоль/л | (0,90-1,90) |
| Холестерин ЛПОНП | 0,68 | ммоль/л | (0,10-1,00) |
| Холестерин ЛПНП | 3,9 | ммоль/л | (0,00-3,3) |
Определение показателей коагулограммы
| Показатель | Результат | Нормы |
|---|
| АЧТВ | 33,2 | 27-36 сек |
| МНО | 1,01 | 0,8-1,05 |
| ПТИ | 94 | 70-120% |
| Фибриноген | 2,51 | 1,8-3,5 г/л |
Общий анализ мочи
| Прозрачность | Прозрачная |
|---|
| Цвет | Соломенно-желтый |
| Относительная плотность (удельный вес) | 1,018 |
| Реакция мочи | рН 5,7 |
| Белок | 0,03 ммоль/л |
| Глюкоза | отсутствуют |
| Кетоновые тела | отсутствуют |
| Эритроциты | 0-1 в поле зрения |
| Лейкоциты | 0-3 в поле зрения |
| Эпителий | 3-5 в поле зрения |
| Цилиндры | Отсутствуют |
| Бактерии | Отсутствуют |
| Кристаллы | Отсутствуют |
| Слизь | Отсутствуют |
| Оксалаты | Отсутствуют |
Определение витамина В12 в крови
Витамин В12 – 475 нг/л (норма 200 – 1000 нг/л).
Результаты обследования
Комплексная гериатрическая оценка
Краткая батарея тестов физического функционирования:
- тест на равновесие – в положении «стопы вместе» 6,5 с, скорость ходьбы на 4 м 0,62 м/с, тест с 5 подъемами со стула 22,8 с
- Тест «Встань и иди» 16,5 с, неустойчивость при развороте
- Краткая шкала оценки питания (скриниговая часть) 10/14 баллов
- Инструментальная активность по шкале Лоутон 5/8 баллов
- Базовая функциональная активность по шкале Бартел 80/100 баллов
- Монреальская шкала оценки когнитивных функций 25/30 баллов
- Гериатрическая шкала депрессии 4/15 баллов
