Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 32 лет обратилась самостоятельно в федеральный онкологический центр для решения вопроса о проведении адъювантного лучевого лечения.
Жалобы
На нарушение акта мочеиспускания (уменьшение позыва).
Анамнез заболевания
Патология шейки матки в течение 8 лет, специального обследования и лечения не проводилось. В мае 2018 года - первые срочные роды кесаревым сечением в связи с первичной слабостью родовой деятельности. Через 2 месяца после родов при половом акте - контактные кровянистые выделения из половых путей. Обратилась к гинекологу. В мазке на онкоцитологию - признаки воспаления. При кольпоскопии - признаки дисплазии шейки матки, ВПЧ+18 типа. Проводилась противовирусная терапия. 5-04-2019 выполнена конизация шейки матки, гистологическое заключение - плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки из крупных клеток, Grade 2, с горизонтальным распространением 1 см, инвазией на всю толщу биопсийных фрагментов на фоне острого цервицита. 3-06-2019 выполнена эндоскопическая экстирпация матки с транспозицией яичников. Гистологическое заключение № 4250/1-35/19- инвазивный умереннодифференцированный плоскоклеточный неороговевающий рак G2 из крупных клеток с инвазией широкими тяжами в строму на глубину не менее 9мм, с лимфо-васкулярной инвазией. В линии резекции влагалища - без атипичных клеток. В 2 из 31 лимфоузлов − метастазы рака аналогичного строения. В послеоперационном периоде - нагноившаяся гематома в культе влагалища, длительная гипертермия до 38,8 С, проводилось дренирование гематомы через влагалище, антибактериальная терапия до 20-06-2019. Обратилась к радиотерапевту через 6 недель после хирургического лечения. При пересмотре стекол препаратов в федеральном онкологическом центре - номера образцов: 10453-87/19. Готовые препараты 4250/19 1-35 Умереннодифференцированный плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки. Опухоль врастает в строму шейки матки на глубину 0,9 см (более 1/2 толщины стенки шейки матки в области переходной зоны), с лимфо-васкулярной инвазией. Не обнаружено врастания опухоли в эндометрий, миометрий. В крае резекции стенки влагалища опухолевые клетки не обнаружены. Маточные трубы обычного строения. Яичники не представлены. В 2 из 31 регионарных лимфоузлов обнаружены макрометастазы рака аналогичного строения с замещением всей ткани лимфоузла, в 2 лимфоузлах «общие подвздошные слева» − краевые микрометастазы.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез:не отягощен.В детстве:ветряная оспа, краснуха.Инфекционные заболевания:отрицает.Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 1 типа с 23 лет, инсулинозависимый, носит помпы. Первичная надпочечниковая недостаточность сразу после ГСГ с контрастом в 2015 году, получает кортикоиды.Травм не отмечает.
Перенесенные операции:2015 - вскрытие абсцесса левой ягодичной области. 2015 - замершая беременность - РДВ. 2018 год - кесарево сечение. 5-04-2019 выполнена конизация шейки матки. 3-06-2019 выполнена эндоскопическая экстирпация матки с транспозицией яичников.Наследственность не отягощена.Мать - сахарный диабет 2 типа.Сифилиса не было.Туберкулеза нет.Психических отклонений нет.Не курит.Алкоголь не употребляет.Наркотики не употребляет.
Эпидемиологический анамнез:контакт с заболевшими корью отрицает. Профессиональные вредности не отмечены.
Объективный статус
Положениеактивное.Общее состояние удовлетворительное.Телосложение нормостеническое.Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски.Лимфатические узлы нормальных размеров.Костно-мышечный аппарат без патологии.Щитовидная железа не увеличена.
Неврологический статус. Речь ясная, ориентирована во времени и пространстве. Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватно.
Органы кровообращения. Пульс ритмичный82 ударов в мин.нормального наполнения. Тоны сердцаясные. Шумы сердца не выявлены.Границы сердца в пределах нормы.АД:110/70 мм.рт.ст.
Органы дыхания. Дыхание свободное. Одышки нет. Перкуторно легочный звук над всеми областями. Дыхание (аускультативно)везикулярное, проводится равномерно. Хрипы не прослушиваются.
Мочевыделительная система. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отсутствуют позывы на мочеиспускание.
Гинекологический анамнез. Количество беременностей2Роды1Гинекологические заболевания:эрозия шейки матки. В-1-замершая беременность.
Органы пищеварения. Язык влажный,чистый. Живот правильной формы. Живот в акте дыхания участвует равномерно. Его форма не изменена. При пальпации живот мягкий, безболезненный. При перкуссии - патология не выявлена. Аускультативно - патология не выявлена. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Грыжевые выпячивания не выявлены. Граница печени при перкуссии в пределах нормы. При пальпации печень безболезненна. Печеночная тупость в нормальных пределах. Селезенка не пальпируется. Стул нормальный.
Результаты обследования
Физикальный, гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование
Вульва не изменена. Влагалище - культя емкая, в куполе - множество самопроизвольно отделившихся лигатур - удалены. Пальпаторно культя уплотнена, рубец утолщен до 2 см, вдоль сводов с обеих сторон - плотные тяжи до 1,5 см - уплотненные культи связок? В правой подвздошной области вдоль стенки таза пальпируется тестоватое уплотнение до 4 см толщиной, протяженность не менее 6 см - постоперационная гематома в стадии организации.
Лабораторное исследование крови для определения уровня половых гормонов
Радиоиммунный анализ
ПРОГЕСТЕРОН1.94нмоль/л ( норма 5,3—86 нмоль/л).
ЭСТРАДИОЛ72.9 пмоль/л ( норма 43,8—211 пг/мл).
ЛГ2.51 мЕд/мл ( норма 1—8,8 мЕд/мл).
ФСГ3.69 мЕд/мл ( норма 1—11,8 мЕд/мл).
Результаты обследования
Гистологическое исследование
Гистологическое заключение № 3577−83/19 − плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки из крупных клеток, Grade 2, с горизонтальным распространением 1 см, инвазией на всю толщу биопсийных фрагментов на фоне острого цервицита.
