Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 68 лет обратился к нефрологу в поликлинику.
Жалобы
В течение последних двух месяцев отмечает подъемы артериального давления до 180-200/100-110 мм рт. ст., сопровождающиеся слабостью, головными болями, одышкой
Анамнез заболевания
В течение 10 лет страдает артериальной гипертонией (АГ), ранее регулярно не лечился. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда с развитием хронической аневризмы передней стенки левого желудочка, 2 года назад проведена каротидная эндартерэктомия справа. Принимает постоянно эгилок 25 мг, моноприл 10 мг, гипотиазид 12,5 мг, аспирин 100 мг, статины самостоятельно отменил по причине мышечной слабости и болей в икроножных мышцах. Рабочее артериальное давление (АД) на фоне проводимой терапии – 140-130/90 мм рт. ст. В течение года отмечается повышение уровня креатинина сыворотки крови до 120-130 мкмоль/л, в последние два месяца АГ стала плохо поддаваться коррекции прежними препаратами, отмечаются подъемы АД до 180-200/100-110 мм рт. ст. Обратился к нефрологу в поликлинику.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия
* Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (у отца-инсульт в 55 лет, родной брат – инфаркт миокарда в 50 лет)
* Вредные привычки: курит по пачке сигарет в сутки
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 178 см. Вес 75 кг. Кожные покровы бледные, чистые, пастозность голеней. При аускультации легких дыхание везикулярное, с жестким оттенком, рассеянные сухие хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. ЧСС 80 в мин., дефицита пульса нет. АД 170/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. В проекции почечных артерий выслушивается систолический шум. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Никтурия в течение года, дизурии нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | 150 мл |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1010 |
| белок | 0,1 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| эритроциты | 1-3 в поле зрения |
| цилиндры | гиалиновые |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | отсутствуют |
У данного пациента в анализе мочи выявляется снижение удельного веса мочи и следовая протеинурия
Биохимический анализ крови
[cols=",^,^,"]
|====
^| Наименование a| Значение a| Референсные значения ^| Единицы измерения
a| Общий белок a| 65 a| 60 - 80 a| г/л
a| Альбумин a| 38 a| 35 - 50 a| г/л
a| Мочевина a| 5,0 a| 2,5 - 6,4 a| ммоль/л
a| Креатинин a| *133* a| 53 - 115 a| мкмоль/л
a| Холестерин общий a| *8,2* a| 1,4 - 5,7 a| ммоль/л
a| Триглицериды a| *2,2* a| 0,20 - 1,70 a| ммоль/л
a| Билирубин общий a| 10,1 a| 3,0 - 17,0 a| ммоль/л
a| Билирубин прямой a| 1,6 a| 0,0 - 3,0 a| ммоль/л
a| АЛТ a| 35 a| 15- 61 a| Ед/л
a| АСТ a| 42 a| 15 - 37 a| Ед/л
a| Мочевая кислота a| 320 a| 155 - 428 a| мкмоль/л
a| Глюкоза a| *6,2* a| 3,89 – 5,83 a| ммоль/л
a| рСКФ (по CKD-EPI) a| *47* || мл/мин
a|
|====
У пациента имеется повышение креатинина сывотоки крови и снижение скорости клубочковой фильтрации, повышение уровней глюкозы, холестерина и триглицеридов.
Проба мочи по Нечипоренко
Эритроциты – 1000 в 1 мл
Лейкоциты – 650 в 1 мл
*Заключение*: без особенностей
Определение белка Бенс-Джонса в моче
| Показатель | Результат | Единицы | Референсные значения |
| Белок Бенс-Джонса, экскреция | Не обнаружен | г/сут | не обнаруж. |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек
*Правая почка*: положение обычное, подвижность при дыхании и в вертикальном положении тела не повышена, контуры ровные, четкие, размеры 112 х 51 мм, толщина паренхимы 17 мм, эхогенность несколько снижена, структура однородная. Кортико-медуллярная дифференциация слоев сохранна. Чашечно-лоханочная система не расширена. Камней, кист нет.
*Левая почка*: положение обычное, подвижность при дыхании и в вертикальном положении тела не повышена, контуры ровные, четкие, размеры 90 х 52 мм, толщина паренхимы 10 мм, эхогенность несколько снижена, структура однородная. Кортико-медуллярная дифференциация слоев не сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Камней, кист нет
У пациента обращает на себя внимание асимметрия размеров почек более 1,5 см по данным УЗИ
Ультразвуковая допплерография почечных сосудов
УЗДГ сосудов почек
Правая почка: размеры 112 х51 мм, толщина паренхимы 17 мм, левая почка - 90 х 52 мм, толщина паренхимы 10 мм.
Правая почка: Рено-аортальный скоростной индекс (пиковая систолическая скорость в правой почечной артерии/ пиковая систолическая скорость в аорте) <3,5; пиковая систолическая скорость в правой почечной артерии 180 см/сек;. пиковая систолическая скорость в междолевых артериях >15 см/с
Левая почка: Рено-аортальный скоростной индекс (пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии/ пиковая систолическая скорость в аорте) >3,5; пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии >200 см/сек; пиковая систолическая скорость в междолевых сосудах <15 см/с.
*Заключение:* признаки стеноза левой почечной артерии
