Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 60

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Вызов на дом врача – педиатра на второй день заболевания к мальчику 8 лет

Жалобы

На повышение температуры тела до 40°С, сухой, грубый, болезненный кашель, однократную рвоту. Боли в мышцах рук и ног.

Анамнез заболевания

Мальчик 8 лет. Болен вторые сутки. Заболевание началось остро с появления слабости, головной боли, озноба, повышения температуры тела до 39,0°С, затем появились боли в мышцах, светобоязнь, однократная рвота, температура тела повысилась до 40°С. На следующий день присоединился сухой, грубый, болезненный кашель, тошнота, рвота, однократно носовое кровотечение.

Анамнез жизни

* Аллергоанамнез: не отягощен * Вакцинирован в соответствии с Нац. календарем профилактических прививок. Сезонной вакцинации не проводилось * Состоит на «Д» учете у эндокринолога с диагнозом «Сахарный диабет» * Эпидемиологический анамнез: эпидемический подъем заболеваемости респираторными инфекциями

Объективный статус

* Состояние ребенка тяжелое. Температура тела 39,3°С. Выражены явления интоксикации. * Кожные покровы бледно-розового цвета, горячие на ощупь, гиперемия лица. На коже лица, шеи и плеч - петехиальные высыпания * Инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив * Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, отечность язычка и дужек, зернистость на мягком нёбе. Язык влажный, равномерно обложен тонким белым налетом * Тоны сердца слегка приглушены, учащены. ЧСС 120 в мин. * Кашель сухой, грубый, сопровождается болью за грудиной * Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно: выслушивается жёсткое дыхание, единичные рассеянные сухие хрипы, ЧД 32 в мин. * Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. * Стул, мочеиспускание не нарушены * Очаговой и менингеальной симптоматики нет

Результаты лабораторных методов обследования

Мазок из носоглотки на РНК вируса (ПЦР)

обнаружена РНК вируса гриппа А (H1N1)

Определение антигенов вируса (РИФ) в носоглоточной слизи

обнаружены антигены вируса гриппа А

Общий (клинический) анализ крови

[cols=".^,^,^,^,^"] |=== .2+|*Показатель* 2+|*Норма* .2+|*Результат* .2+|*Единицы измерения* ^|*Min* ^|*Max* |гемоглобин |110 |145 |108 |г/л |гематокрит |34 |44 |35 |% |эритроциты |3,5 |4,7 |3,9 |млн/мкл |тромбоциты |160 |380 |150 |тыс/мкл |лейкоциты |4,5 |10 |3,0 |тыс/мкл |нейтрофилы | | | |% |палочкоядерные |0,5 |5 |5 |% |сегментоядерные |35 |65 |38 |% |лимфоциты |24 |54 |53 |% |моноциты |2 |10 |3 |% |базофилы |0 |1 |0 |% |эозинофилы |0.5 |5 |1 |% |(СОЭ) |2 |10 |20 |мм/час |===

Клинический анализ мочи

Показатель	Ед/изм	Долж.зн.	Результат
Плотность мочи (SG)	<>	1,002 - 1,025	1,016
Реакция мочи (pH)	<>	5,5 - 7	6
Реакция мочи (pH)	<>	5,5 - 7	6
Лейкоциты мочи (LEU)	клеток/мкл		отр(-)
Нитриты мочи (NIT)	<>		отр(-)
Белок мочи (PRO)	г/л	0 - 0,25	отр(-)
Глюкоза мочи (GLU)	ммоль/л		в норме
Кетоновые тела мочи (KET)	ммоль/л		отр(-)
Уробилиноген мочи (URO)	мкмоль/л		в норме
Билирубин мочи (BIL)	мкмоль/л		отр(-)
Эритроциты мочи	клеток/мкл		отр(-)
Цвет мочи	<>		светло-желтый
Прозрачность мочи	<>		прозрачная
Эритроциты	/мкл	0 - 17	15,2
Эритроциты в п.з.	в п.з.	0,1 - 3	2,7
Лейкоциты	/мкл	0 - 17,5	5,3
Лейкоциты в п.з.	в п.з.	0 - 4	1
Плоский эпителий	/мкл	0 - 39,6	1,3
Плоский эпителий в п.з.	в п.з.	0 - 7	0,2
Цилиндры	/мкл	0 - 5	0,14
Бактерии	/мкл	0 - 60	1,8
Кристаллы	/мкл	0 - 40	0,2
Дрожжи	/мкл		0
Круглый эпителий	/мкл	0 - 7,9	1
Патологические цилиндры	/мкл	0 - 0,7	0,14
Слизь	/мкл	0 - 0,6	0,29
Проводимость	мS/см		10,5
Сперматозоиды	/мкл		0

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки

*Заключение:* на обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции инфильтративных, очаговых изменений не определяется. Отмечается усиление легочного рисунка в прикорневой зоне.

Фарингоскопия

*Заключение:* Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, отечность язычка и дужек, зернистость на мягком нёбе

Вопросы по задаче

План обследования

Лабораторные методы обследования, необходимые для постановки диагноза, включают

Отметьте все подходящие варианты.

мазок из носоглотки на РНК вируса (ПЦР)общий (клинический) анализ кровианализ крови на билирубин, аланинаминотрансферазу, аспартатаминотрансферазу, гаммаглутамилтрансферазу, щелочную фосфатазуклинический анализ мочиопределение антигенов вируса (РИФ) в носоглоточной слизианализ крови на КФК-МВ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

мазок из носоглотки на РНК вируса (ПЦР)
общий (клинический) анализ крови
определение антигенов вируса (РИФ) в носоглоточной слизи

Обоснование

Рекомендовано исследование в материалах из носоглотки цельных вирионов или их компонентов (антигенов, вирусспецифической РНК) с использованием ПЦР или иммунофлуоресцентного (ИФМ) или иммунохроматографического методов (ИХМ), которых достаточно для подтверждения диагноза. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017 «Грипп у детей» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_172/#грипп_у_детей[Клинические рекомендации МЗ РФ 2017 «Грипп у детей»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_172/#list_item_1m2hd[(1)]

Рекомендовано проведение клинического анализа крови с исследованием лейкоцитарной формулы, СРБ, прокальцитонина. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017 «Грипп у детей» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_172/[Клинические рекомендации МЗ РФ 2017 «Грипп у детей»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_172/#list_item_nvcg2[(1)] При неосложненном гриппе характерны лейкопения с нейтропенией, а также относительный лимфоцитоз и моноцитоз. СОЭ у большинства больных нормальная. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_g6jv0n#paragraph_g6jv0n[(1)]

Рекомендовано исследование в материалах из носоглотки цельных вирионов или их компонентов (антигенов, вирусспецифической РНК) с использованием ПЦР или иммунофлуоресцентного (ИФМ) или иммунохроматографического методов (ИХМ), которых достаточно для подтверждения диагноза. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017 «Грипп у детей» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_172/[Клинические рекомендации МЗ РФ 2017 «Грипп у детей»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_172/#list_item_1m2hd[(1)]

План обследования

К инструментальным методам обследования, необходимым для постановки диагноза, относятся

Отметьте все подходящие варианты.

пикфлоуметриярентгенография органов грудной клеткифарингоскопияпульсоксиметрияУЗИ органов брюшной полостиЭЭГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенография органов грудной клетки
фарингоскопия

Обоснование

Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки при одышке, тахипноэ, лихорадке более 72 ч. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017 «Грипп у детей» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_172/[Клинические рекомендации МЗ РФ 2017 «Грипп у детей»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_172/#list_item_a4cdi[(1)] Использование данных методов правомочнопри клинических симптомах развития вирусной пневмонии и/или диагностики данных осложнении вследствие активации вторичной бактериальной флоры. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_172/#paragraph_pqjhu[(2)] При рентгенологическом исследовании легких в остром периоде заболевания выявляют усиление сосудистого рисунка. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_g6jv0n#paragraph_g6jv0n[(1)]

Рекомендован осмотр кожных покровов и слизистой полости рта. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017 «Грипп у детей» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_172/[Клинические рекомендации МЗ РФ 2017 «Грипп у детей»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_172/#list_item_qb8at[(1)]

Приказ Минздрава РФ от 20.12.2012 г. № 1098н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гриппе тяжелой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 14.03.2013 № 27681 https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1098n//[Приказ Минздрава РФ от 20.12.2012 г. № 1098н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гриппе тяжелой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 14.03.2013 № 27681)] Клинические рекомендации МЗ РФ 2017 «Грипп у детей» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_172/[Клинические рекомендации МЗ РФ 2017 «Грипп у детей»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_172/#table_4t832[(1)]

Диагноз

Диагноз можно сформулировать как

Отметьте все подходящие варианты.

Грипп типичный: фарингит, среднетяжелая форма, гладкое течениеПарагрипп, ларингит, средней тяжести Осл.: стеноз гортани 2 степениГрипп типичный, трахеит, гипертоксическая форма Осл.: острый респираторный дистресс-синдром, пневмонияГрипп, типичный, тяжелая форма: фаринготрахеобронхит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Грипп, типичный, тяжелая форма: фаринготрахеобронхит

Обоснование

Диагноз выставлен на основании жалоб, данных анамнеза, физикального осмотра, клинико-лабораторного и инструментального обследования. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_n32ol0#paragraph_n32ol0[(1)]

Диагноз

Осложнениями данного заболевания являются

Отметьте все подходящие варианты.

гломерулонефрит, инфекционно-токсический шок, гепатит, менингитфурункулез, заглоточный абсцесс, гепатит, остеомиелитпневмония, синусит, нейротоксикозполиартрит, гнойный синусит, инфекционный эндокардит, гнойный менингит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пневмония, синусит, нейротоксикоз

Обоснование

Пневмония - одно из частых осложнений гриппа. <…> Тяжелое осложнение гриппа - ОНГМ. <…> Частые осложнения гриппа - синуситы и отиты. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=Осложнения_19#Осложнения_19[(1)]

Диагноз

Необходимо проводить дифференциальную диагностику данного заболевания с

Отметьте все подходящие варианты.

системным васкулитомострой иммунной тромбоцитопениейреспираторными инфекциями другой этиологиименингококковой инфекцией

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

респираторными инфекциями другой этиологии

Обоснование

Дифференциальную диагностику при гриппе проводят с двумя группами инфекционных заболеваний: протекающими с катарально-респираторным синдромом и характеризующимися ранним развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_j9etni#paragraph_j9etni[(1)]

Лечение

Тактика ведения данного больного включает

Отметьте все подходящие варианты.

амбулаторное лечениегоспитализацию в инфекционный стационарлечение в дневном стационареопределение дальнейшей тактики лечения после оценки состояния при наблюдении в течение суток на дому

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

госпитализацию в инфекционный стационар

Обоснование

Данный пациент нуждается в госпитализации в связи с тяжелым состоянием. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_5fqale#paragraph_5fqale[(1)]

Лечение

Для проведения этиотропной терапии целесообразно назначение

Отметьте все подходящие варианты.

осельтамивира, 4 мг/кг/сут, в течение 5 днейазитромицина по 10 мг/кг 1 раз в сутки, в течение 3 днейацикловира внутрь по 800 мг × 5 раз в сутки, в течение 5 днейрибавирина по 15 мг/кг внутрь 1 раз, в течение 3 дней

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

осельтамивира, 4 мг/кг/сут, в течение 5 дней

Обоснование

Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни [20]. Эффективны ингибиторы нейраминидазы: Осельтамивир** с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней или Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней. Клинические рекомендации Союза педиатров России, Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)», 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[ Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_2b7uf5[(1)]

Лечение

Критериями тяжести данной инфекции являются

Отметьте все подходящие варианты.

высокая лихорадка (температура тела выше 39,5°С), выраженная интоксикация, интенсивная головная боль, геморрагический синдромумеренная интоксикация, гепатомегалия, сиалоаденит, катар верхних дыхательных путейсубфебрильная лихорадка, головная боль, многократная рвота, диарея, боль в животевысокая лихорадка, тонзиллит, тошнота, полиаденопатия, синдром экзантемы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

высокая лихорадка (температура тела выше 39,5°С), выраженная интоксикация, интенсивная головная боль, геморрагический синдром

Обоснование

При тяжелом течении гриппа отмечаются ярко выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры более 39,5°С, воспалительные изменения с развитием острого ринита, фарингита, трахеита, бронхита, пневмонии, массивные кровотечения, с развитием ДВС синдрома. Клинические рекомендации МЗ РФ 2017 «Грипп у детей» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_172/[Клинические рекомендации МЗ РФ 2017 «Грипп у детей»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_172/#приложение_г2_критерии_оценки_степени_тяжести_гриппа_на_основании_клинических_признаков[(1)]

Лечение

Показаниями для госпитализации больного в стационар являются

Отметьте все подходящие варианты.

легкая форма, трахеобронхит, школьный возраст, умеренная интоксикациясреднетяжелая форма, осложненная бронхитом, неблагоприятный преморбидный фон, пубертатный возрасттяжелая форма, наличие осложнений, неблагоприятный преморбидный фон, ранний возрастсреднетяжелая форма, отсутствие осложнений, не посещающий детские образовательные учреждения, ранний возраст

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тяжелая форма, наличие осложнений, неблагоприятный преморбидный фон, ранний возраст

Обоснование

Госпитализации подлежат пациенты с тяжелым или осложненным течением гриппа, а также с рядом сопутствующих заболеваний: тяжелыми формами сахарного диабета, хронической ИБС, хронической обструктивной болезнью легких, болезнями крови, заболеваниями ЦНС. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_5fqale#paragraph_5fqale[(1)]

Лечение

Мероприятия в отношении источника инфекции - это изоляция

Отметьте все подходящие варианты.

до исчезновения клинических симптомов, не менее 7 дней от момента заболеванияв течение 2 дней после нормализации температуры теладо нормализации температуры тела, не менее 10 дней от момента заболеваниядо исчезновения клинических симптомов, не менее 5 дней от начала заболевания

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

до исчезновения клинических симптомов, не менее 7 дней от момента заболевания

Обоснование

Больного изолируют в домашних условиях или в изоляторе (в закрытых детских коллективах), а в условиях стационара – в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию на длительность периода разгара болезни до полного клинического выздоровления (в среднем на 1 неделю). Клинические рекомендации МЗ РФ 2017 «Грипп у детей» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_172/[Клинические рекомендации МЗ РФ 2017 «Грипп у детей»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_172/#paragraph_jg7ne[(1)]

Лечение

Контактных по гриппу детей медицинский персонал наблюдает в течение

Отметьте все подходящие варианты.

10 дней2 недель1 месяца7 дней

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

7 дней

Обоснование

В очагах гриппа и ОРИ в организациях, осуществляющих образовательную деятельность медицинский персонал ежедневно в течение 7 календарных дней после изоляции последнего больного гриппом и ОРИ проводит осмотры детей, общавшихся с больным гриппом и ОРИ, с термометрией 2 раза в день и осмотром зева. Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», 2021г https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Постановление № 4 от 28.01.2021Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/#paragraph_5b7fkt[(1)]

Лечение

Защитный эффект от вакцинации против гриппа сохраняется

Отметьте все подходящие варианты.

всю жизньне менее 1 года10 лет1 месяц

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

не менее 1 года

Обоснование

Вакцинацию проводят в осенне-зимний период. Защитный эффект сохраняется не менее года. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_u8dsh2#paragraph_u8dsh2[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Грипп, типичный, тяжелая форма: фаринготрахеобронхит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз