+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 107

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На прием к врачу ЖК обратилась первобеременная 35 лет в сроке беременности 38 недель. Первая явка по беременности в РФ. АД при измерении в ЖК 150/90 мм рт.ст. Направлена машиной скорой помощи в приемное отделение перинатального центра.

Жалобы

На отеки голеней и стоп.

Анамнез заболевания

Отеки появились 4 недели назад. С 27 лет отмечала повышение АД до 140/90 мм рт.ст., наблюдалась у терапевта с диагнозом хроническая артериальная гипертензия, постоянную антигипертензивную терапию не получает. Длительное время проживала в другой стране, в связи с чем не имела возможности обследоваться. Во время беременности эпизоды повышения АД участились, по рекомендации подруги, ситуационно принимает нифедипин при повышении АД до уровня 140/90 мм рт.ст. Вернулась в Россию для подготовки к родоразрешению.

Анамнез жизни

Соматический анамнез: Детские инфекции: краснуха. Хронические заболевания: ожирение 4 степени, хроническая артериальная гипертензия. Наследственность:у отца - гипертоническая болезнь, мать – СД 2 типа. Гинекологический анамнез: отрицает. Акушерский анамнез: I беременность – данная, наступила самопроизвольно. Течение беременности: I триместр – токсикоз легкой степени. скрининг 1-го триместра – в норме, II триместр: без особенностей, с 24 недель- отмечает периодическое повышение АД до максимальных значения 145/90 мм рт.ст. (купирует нифедипином) по настоящий момент скрининг 2-го триместра- в норме. Общая прибавка массы тела за беременность 14 кг.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 170. Вес 140. ИМТ 41. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В приемном покое АД 152/96 мм рт.ст. Ps 80 уд/мин. Матка при пальпации возбудима, безболезненна. Предлежит головка плода – над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушано доптоном, 135-147 уд/мин. Отеки стоп, голеней умеренные. Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. P.V.: шейка матки отклонена кзади, длиной 2,5 см, плотная. Наружный зев закрыт. Через влагалищные своды определяется головка плода – над входом в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения из половых путей светлые, слизистые.

Результаты обследования

Общий анализ мочи

ПараметрЗначениеЕдиница измеренияРеференсные значения
ЦветYELLOW--
рН мочи6,0-5 - 7
Плотность>1.030-1,012 - 1,02
Глюкоза-mg/dl(не обнаружено)
Белок300 (3+)mg/dl<20
Билирубин-mg/dl(не обнаружено)
УробилинNORMALmg/dlNORMAL
Кровь0.03 (+-)mg/dl(не обнаружено)
Кетоновые тела+-mg/dl(не обнаружено)
Нитриты--(не обнаружено)
Лейкоциты-Leu/uL(не обнаружено)

Клинический анализ крови (тромбоциты)

ПараметрРезультатЕд.измРеференсные значения
Лейкоциты / WBC11,0810^9^/L6,45 - 15,1
Эритроциты / RBC4.3310^12^/L3,15 - 4,28
Гемоглобин / HGB128g/L105 - 132
Гематокрит / HCT0.371L/L0,286 - 0,375
Средний объём эритроцита / MCV85,7fL78 - 100
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH29,6pg27 - 34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC34,5g/dL31 - 37
Тромбоциты / PLT14810^9^/L161 - 341

Биохимический анализ крови

ПараметрЗначениеЕд. измеренияРеференсные значенияИнтерпретация
Общий белок64,7г/л54,9 - 73,3[-*-]
Глюкоза (в сыворотке)5,0ммоль/л3,9 – 5,1[--*]
Мочевина3,4ммоль/л1,3 - 4,8[--*]
Креатинин79,6мкмоль/л38 - 84,7[-*-]
Билирубин общий6,6мкмоль/л3,4 - 21[-*-]
Билирубин прямой2.2мкмоль/л0 - 5,5[-*-]
АЛТ12,6Ед/л0 - 40[-*-]
АСТ18,9Ед/л0 - 40[-*-]
Щелочная фосфотаза152,2Ед/л39,4 - 102,6[-*-]
ЛДГ555,0Ед/л207 - 414[-*-]

Маркеры преэклампсии

ПараметрЗначениеРеф.значения
SFLT-1/PLGF128,5635-80

Результаты обследования

СМАД

По данным СМАД среднесуточное АД 130/80 мм. рт. ст. Максимальное САД 156 мм рт. ст., ДАД 100 мм рт. ст.

Вопросы по задаче

План обследования

При решении о дообследовании и решении вопроса о дальнейшей тактике показана госпитализация данной пациентки в отделение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • патологии беременности

Обоснование

При отсутствии признаков тяжелой преэклампсии в сроке беременности 32-38 недель возможно дальнейшее наблюдение, проведение антигипертензивной терапии и подготовка к родоразрешению в условиях отделения патологии беременности. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 18, табл.7). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_k24cte[(1)]

План обследования

Для постановки диагноза у данной пациентки необходимо получить результат

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • биохимического анализа крови
  • маркеров преэклампсии
  • общего анализа мочи
  • клинического анализа крови (тромбоциты)

Обоснование

Оценка функции печени для определения степени тяжести преэклампсии. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_ob3okp[(1)]

Определение соотношения плацентарного фактора роста (PLGF), растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) проводится для подтверждения преэклампсии. Снижение содержания PLGF (ангиогенного фактора) в материнской крови с одновременным повышением sFlt-1 и sFlt-1/PLGF, свидетельствует о дисбалансе про- и антиангиогенных факторов, характерном для преэклампсии. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_3u11c5[(1)]

Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией, нередко, отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_1u0a7o[(1)]

Тромбоцитопения является одним из диагностическихпризнаков умеренной и тяжелой ПЭ, а также ПЭ на фоне ХАГ. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 10) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_msr1tj[(1)]

План обследования

Учитывая нестабильные показатели АД на фоне проводимой терапии, необходимо решить вопрос о смене антигипертензивной терапии. С этой целью следует назначить пациентке проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • СМАД

Обоснование

Диагностировать АГ во время беременности следует на основании среднего значения АД в результате измерений, проведенных на одной руке через 15 минут. В сомнительных ситуациях и оценки антигипертензивной терапии желательно проведение суточного мониторирования АД (СМАД). (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр.6) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_c5tbv2[(1)]

Диагноз

По результатам обследования пациентке можно выставить диагноз: Беременность 38 недель. Головное предлежание. Ожирение 4 степени и

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии

Обоснование

Клинико-лабораторные данные, свидетельствующие о развитии преэклампсии на фоне ХАГ: ХАГв анамнезе, АД до 156/100 мм рт.ст., появление суточной протеинурии3 г/л, sFlt-1/PLGF 128, отеки стоп, голеней, (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_ra9b1d[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_pi8n2p[(2)]

Диагноз

Для верификации диагноза и подбора антигипертензивной терапии данной пациентке необходима консультация

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • терапевта

Обоснование

Необходима консультация терапевта для проведения дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии, назначения терапии. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 26) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_jljf9p[(1)]

Лечение

Из анамнеза известно, что пациентка со 2-го триместра ситуационно принимала антигипертензивный препарат. Однако, учитывая участившиеся эпизоды артериальной гипертензии, принято решение о необходимости постоянной антигипертензивной терапии препаратом первой линии и назначении

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • метилдопа

Обоснование

Метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа-2- адреномиметик, препарат первой линии. Наиболее изученный антигипертензивный препарат для лечения АГ в период беременности. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 22). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_v9vmtc[(1)]

Лечение

Критерием назначения антигипертензивной терапии у данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • АД 156/100 мм рт.ст.

Обоснование

Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД ≥140/90 мм рт. ст.. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 19). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_hthjci[(1)]

Лечение

Максимальная суточная доза метилдопы, которую можно назначить данной пациентке равна _____ мг

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 2000

Обоснование

Дозировка метилдопы при плановой антигипертензивной терапии 250-2000 мг в сутки, в 2-3 приема (средняя суточная доза 1000 мг) (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 23). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#А3_1_Основные_препараты_для_плановой_терапии_АГ_у_пациенток_во_время_беременности_родов_и_в_послеродовом_периоде_a_href_l1_1_a_a_href_l19_19_a_a_href_l21_21_a[(1)]

Лечение

Учитывая результаты обследования, состояние пациентки и выставленный диагноз, принято решение, что на данном этапе наиболее оптимальной дальнейшей тактикой является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • преиндукция родов после стабилизации состояния

Обоснование

При отсутствии признаков тяжелой преэклампсии в сроке беременности 32-38 недель возможно дальнейшее наблюдение, проведение антигипертензивной терапии и подготовка к родоразрешению в условиях отделения патологии беременности. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 18, табл.7). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_6gbk12[(1)]

Лечение

Данной пациентке в родах врач родильного отделения в качестве профилактики кровотечения назначил метилэргометрин внутривенно. Отменив данные назначения, Вы объясняете коллеге, что с данной целью у пациентки разрешено применение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • окситоцина

Обоснование

Окситоцин является единственным разрешенным в России утеротоником для применения с целью профилактики кровотечений при родах через естественные родовые пути у женщин с преэклампсией. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 31). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_q4jeg7[(1)]

Вариатив

Учитывая высокий риск развития преэклампсии, в случае планирования следующей беременности, необходимо обсудить с пациенткой модификацию образа жизни, направленную на снижение массы тела и рекомендовать ей прием ацетилсалициловой кислоты начиная с +___+ недель беременности

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 12

Обоснование

Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендовано назначение низких доз аспирина (75-162 мг в сутки), начиная с 12+0 до 36 недель беременности. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 18, табл.7). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_tf2kgk[(1)]

Вариатив

Основным фактором, влияющим на необходимость приема ацетилсалициловой кислоты у данной пациентки в следующую беременность, будет являться

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • преэклампсия в анамнезе

Обоснование

Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12+0 недель до родов. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 22). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_uedd7o[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Беременность 38 недель. Головное предлежание. Ожирение 4 степени и преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации