Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 71 года, пенсионерка, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой назначить лечение.
Жалобы
на одышку при небольшой физической нагрузке, редко в покое, повышение АД до 160/100 мм рт.ст., шум в ушах, боли в пояснице.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 10 лет, когда стала отмечать повышение АД с максимальными значениями 160-170/100 мм рт.ст., сопровождающееся ухудшением состояния, появилась одышка при умеренной физической нагрузке, эпизодически шум в голове. До этого времени АД не контролировала, гипотензивную терапию не получала. Больной была подобрана антигипертензивная терапия эналаприлом, амлодипином и индапамидом. В дальнейшем чувствовала себя хорошо, АД находилась на уровне целевых значений. В течение последних 3 месяцев отмечает повышение АД до 170/100 мм рт.ст. и появление указанных жалоб.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование среднее.
* На пенсии с 65 лет.
* Наследственность: отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям.
* Гинекологический анамнез: менопауза с 50 лет, миома матки.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. ИМТ=36 кг/м2. Пастозность голеней. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 18 в минуту. Перкуторный звук легочный. Дыхание жесткое, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны не изменены, шумов нет. ЧСС – 80 ударов в минуту, экстрасистолия. АД – 160/80 мм рт.ст. Невправимая пупочная грыжа. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой и менингеальной симптоматик не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
[options="header", cols=".^5,^.^6,^.^6"]
|====
^|Показатель
|Результат
|Норма
|Цвет
|желтая
|от светло- до темно-желтого
|Прозрачность
|мутная
|полная
|рН
|5,05
|5,0-7,0
|Отн. плотность утренней порции
|1012
|1010 и выше
|Белок
|-
|не более 0,033 г/л
|Сахар
|-
|-
|Кетоновые тела
|-
|-
|Уробилин
|-
|-
|Билирубин
|-
|-
3+^|*Микроскопия*
|Эритроциты
|1-2 в поле зрения
|единичные в препарате
|Лейкоциты
|покрывают все поле зрения
|м. {nbsp} 0-3 в поле зрения
ж. {nbsp}0-5 в поле зрения
|Эпителий
|эпител. клетки плоские умер. кол-во
|плоский единичный в поле зрения
|Цилиндры
|единичные в препарате
|единичные гиалиновые в препарате
|Микробное число
|более 50 000 в 1 мл
|не более 50 000 бактерий в 1 мл
|====
Исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
Глюкоза в плазме крови натощак 5,3 ммоль/л
Исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
| Показатель | Результат | Ед.измерения | Норма |
|---|
| Холестерин общий | 4,99 | ммоль/л | (0,00-5,30) |
| Триглицериды | 1,47 | ммоль/л | (0,00-1,70) |
| Холестерин ЛПВП | 1,22 | ммоль/л | (0,90-1,90) |
| Холестерин ЛПОНП | 0,29 | ммоль/л | (0,10-1,00) |
| Холестерин ЛПНП | 3,2 | ммоль/л | (0,00-3,30) |
| Коэффициент атерогенности | 2,4 | | (2,28-3,02) |
Уровень креатинина плазмы
Креатинин 1,49 мг/дл, СКФ по формуле CKD-EPI = 35 мл/мин/1,73 м2
Коагулограмма
АЧТВ 30,1 сек. (норма 25,9-36,6 сек.) +
Тромбиновое время 17,1 сек. (норма 14-21 сек.) +
МНО 1,08 (норма 0,85-1,5)
Определение в крови уровня тиреоидных гормонов
Тиреотропный гормон 0,3 мЕд/л (N: 0,25–3,5) +
Тироксин свободный 17 пмоль/л (N: 10–27)
Результаты инструментальных методов обследования
Суточное мониторирование АД
Среднее АД днем 168/101 мм рт.ст., ночью 135/85 мм рт.ст. Максимальное САД 171 мм рт.ст., ДАД 104 мм рт.ст. Повышение показателей ср САД, ср ДАД в период бодрствования. В ночные часы недостаточная степень ночного снижения САД и ДАД.
ЭКГ покоя в 12 отведениях
Синусовый ритм. Отклонение ЭОС влево. Признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии миокарда нет.
Эхокардиография трансторакальная
Полость левого желудочка: Dd 5,2 см, KDO 90 мл, KSO 34 мл, ЛП 60 мл, ПП 47 мл, ПЖ 1,7 см. Толщина стенок: МЖП 0,9 см, ЗС 1,0 см, ПЖ 0,5 см. ФВ – 62%. Нарушения локальной сократимости нет. МК: уплотнение фиброзного кольца. АК: уплотнение створок и фиброзного кольца. ТК не изменен. Клапан ЛА: не изменен. Стенки аорты уплотнены, просвет корня аорты 2,9 см. Диастолическая функция: не изменена. (Е/А = 0,96).
*Заключение:* сократительная способность миокарда сохранена, уплотнение стенки аорты и АК.
УЗИ почек
Почки обычно расположены, нормальных размеров, толщина паренхимы до 12-13 мм, с неровными контурами, дилатация ЧЛС обеих почек, теней конкрементов не выявлено, с обеих сторон множественные синусные кисты диаметром 13-17 мм. Область надпочечников не изменена.
*Заключение:* УЗ-признаки хронического пиелонефрита, поликистоза почек.
