Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 119
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 30 лет, обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому
Жалобы
на повышение температуры до субфебрильных цифр, резкую слабость, сухой кашель, одышку, ознобы, боль в горле
Анамнез заболевания
* возвратился домой после отпуска, проведенного на море в июле месяце
* в течение последнего месяца после отпуска, отмечает ухудшение в состоянии с нарастанием вышеперечисленных симптомов
* 2 недели назад обратился к врачу отоларингологу, по поводу появления болей в горле, которые прогрессивно нарастали
* при осмотре обнаружены инфильтративно-язвенные изменения слизистой надгортанника, выполнена биопсия, подтвержден диагноз туберкулеза гортани, направлен в противотуберкулезный диспансер, где была выполнена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
Рентгенологическая картина в легких оставалась без динамики
Анамнез жизни
* рос и развивался по возрасту
* в детстве имел контакт с больной туберкулезом родственницей
* флюорографическое обследование органов грудной клетки не проходил 1,5 года
* перенесенные заболевания: болеет редко, в основном простудные заболевания
* вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
* работает директором коммерческой фирмы
* проживает в отдельной квартире с женой и сыном 5 лет, материально-бытовые условия жизни удовлетворительные
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост -185 см, вес 65 кг. Температура 37,2º С. Кожные покровы чистые, влажные, обычной окраски, грудная клетка астенического телосложения, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД – 22 в минуту.
* при перкуссии грудной клетки – укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве, над нижними долями легочной звук с коробочным оттенком
* при аускультации –дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы слева паравертебрально от верхушки до 4 грудного позвонка
* тоны сердца приглушены. ЧСС -92 уд. В мин., АД - 120/80 мм рт.ст
* живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
* при обследовании мокроты и промывных вод бронхов методом бактериоскопии, обнаружены кислотоустойчивые микобактерии
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л – положительная, папула 12 мм.
Реакция на пробу с АТР, Диаскинтест – результат отрицательный.
Микроскопическое и молекулярно-генетическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза
Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), ДНК МБТ обнаружена, чувствительность к рифампицину сохранена
Общий анализ мочи
Показатель
Результат
Нормы
Цвет мочи
соломенно-желтый
соломенно-желтый
Прозрачность
прозрачный
прозрачный
Плотность мочи
1012 г/л
1010-1022 г/л
Белок в моче
-
отсутствует, до 0,033 г/л
Глюкоза в моче
-
отсутствует, до 0,8 ммоль/л
Кетоновые тела
-
отсутствуют
Лейкоциты в моче
2-4
0-2 в п/зрения
Эритроциты в моче
0-1
0-1 п/ зрения
Эпителий в моче
2-4
до 10 клеток в поле зрения
Цилиндры в моче
-
единичные гиалиновые цилиндры
Соли в моче
-
отсутствуют
Бактерии в моче
-
отсутствуют
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
_Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки:_ легочные поля в верхних отделах пониженной прозрачности, в кортикальных отделах определяются двусторонние множественные симметричные очаговые тени средней и крупной величины малой и средней интенсивности, без четких контуров с тенденцией к слиянию, образованию полостей деструкции, преимущественно в верхних отделах.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
микроскопическое и молекулярно-генетическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза
клинический анализ крови
Обоснование
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмокониозы, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/index.html#paragraph_qofaip[(1)]
Рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов пациентам с подозрением на туберкулез для выявления МБТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/index.html#paragraph_043dkk[(2)]
Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_oa91vq#paragraph_oa91vq[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обоснование
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, его распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_03hlvg#paragraph_03hlvg[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
резко выраженную иммунологическую недостаточность
Обоснование
Однако при нарушениях иммунного статуса у некоторых больных туберкулезом в стадии активного процесса, милиарным туберкулезом и туберкулезным плевритом отмечается парадоксальное отсутствие кожной туберкулиновой реактивности – анергия
Клиническая фармакология и фармакотерапия : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд. , доп. и перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 832 с. - ISBN 978-5-9704-2646-3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970426463/?anchor=paragraph_21t47l#paragraph_21t47l[(1)]
У лиц на ранних стадиях туберкулезного процесса, у больных с тяжелым течением туберкулеза, а также с сопутствующими заболеваниями (СПИД, вирусные гепатиты и др.) реакция на пробу с препаратом аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест♠ ) может быть отрицательной
Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5857-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458570/?anchor=paragraph_hq2tq1#paragraph_hq2tq1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диссеминированный туберкулез легких
Обоснование
Диссеминированный туберкулез развивается в результате рассеивания микобактерий по организму и образования в разных органах множественных туберкулезных очагов. Рентгенологическим признаком при диссеминированном туберкулезе легких является очаговая диссеминация, которая характеризуется множественными очаговыми тенями, чаще расположенными в обоих легких относительно симметрично
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_7euplr#paragraph_7euplr[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
повторными волнами бактериемии
Обоснование
Развитие диссеминированного туберкулеза сопровождается обязательной бактериемией и определяется состоянием нервной и сосудистой системы. Нарушение кортико-висцеральной регуляции приводит к вегетативно-сосудистой дистонии и расстройствам микроциркуляции. Кровоток в мелких сосудах замедляется, и возбудитель проникает через сосудистую стенку в ткань, что обеспечивает быстрое поглощение микобактерий макрофагами,в интерстициальной ткани лёгких по ходу сосудисто-бронхиальных пучков формируется множество туберкулёзных очагов
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_qheule#paragraph_qheule[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ (+), туберкулез гортани
Обоснование
Диагноз поставлен на основании:
* анамнеза - контакт с больной туберкулезом родственницей в детстве; постепенное развития клиники заболевания;
* микробиологического исследования мокроты методом простой микроскопии - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ +);
* исследования мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР - выявлена ДНК возбудителя туберкулеза, выявлены мутации в гене rpоВ., определена устойчивость к рифампицину, посев на жидкую питательную среду – дал рост МБТ (+) обнаружены;
* иммунодиагностики туберкулеза - реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 12 мм, положительные результаты, свидетельствующие об активности процесса;
По данным рентгенологической и КТ- диагностики органов грудной клетки :
* определяются двусторонние множественные очаговые изменения, преимущественно в верхних долях легких, на фоне выраженных интерстициальных изменений легочной ткани. Очаги разной формы и размеров, без четких контуров, имеющих тенденцию к слиянию, образованию полостей деструкции. Лимфатические узлы средостения не увеличены. В правом корне кальцинаты. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
* Рентгенологический синдром диффузной двусторонней кортико-плевральной диссеминации с полиморфизмом очагов;
* Развитие внелегочного поражения, туберкулеза гортани;
Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких. На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109[ПРИКАЗ №109 от 21 марта 2003 г. О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_1bkj5[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бактериологическая диагностика
Обоснование
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_rr19up[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диссеминации
Обоснование
Рентгенологическим признаком при диссеминированном туберкулезе легких является очаговая диссеминация, которая характеризуется множественными очаговыми тенями, чаще расположенными в обоих легких относительно симметрично
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_7euplr#paragraph_7euplr[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
первого ряда
Обоснование
Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_niio65[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рассасывание, фиброзно-склеротические изменения
Обоснование
Исход подострого диссеминированного туберкулеза легких может быть благоприятным при условии своевременного выявления и проведения полноценного курса этиотропной терапии. Очаги могут рассасываться. Однако, эмфизема носит необратимый характер, эластичность легких снижается в виду фиброзно-атрофических изменений в межальвеолярных перегородках, формируя фиброзно-склеротические изменения.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_e5j5em#paragraph_e5j5em[(1)]
Диссеминированный туберкулез легких приходится дифференцировать карциноматозом, двусторонней неспецифической очаговой пневмонией, силикозом, саркоидозом II стадии, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, гистиоцитозом X, гемосидерозом, застойным легким вследствие сердечной патологии, некоторыми системными заболеваниями
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_f8684m#paragraph_f8684m[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
I
Обоснование
Очаг I степени опасности - характеризуется проживанием в очаге детей и подростков, постоянным или периодическим бактериовыделением больного, имеющимися отягощающими факторами: плохими жилищными условиями, несоблюдением санитарно-гигиенических правил
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109[ПРИКАЗ №109 от 21 марта 2003 г. О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_i779u[(1)]
Первую группу образуют очаги с наибольшей эпидемической опасностью. К ним относят места проживания больных туберкулезом легких с бактериовыделением. Усугубляют ситуацию наличие в семье детей и подростков, неудовлетворительные коммунально-бытовые условия, несоблюдение противоэпидемического режима
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_q7d3er#paragraph_q7d3er[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ (+), туберкулез гортани.
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
