Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В клинику обратился мальчик 11 лет с тошнотой. Для консультации пациента приглашен врач аллерголог-иммунолог.
Жалобы
* на трудности при глотании (со слов родителей, ребенок долго жует и запивает пищу водой);
* проявления ринита и конъюнктивита, зуд в полости рта после употребления яблок весной;
* выраженную сухость кожи преимущественно в зимний период и периодические высыпания в области локтевых сгибов.
Анамнез заболевания
До 1 года отмечались редкие срыгивания. Кожные проявления в виде гиперемии щек и высыпаний в области живота отмечались до 2,5 лет. Ребенок получал симптоматическую терапию с непродолжительным эффектом.
В 4 года у мальчика впервые появились симптомы ринита и конъюнктивита в весенний период и сохраняются по настоящее время. Несмотря на эпизодически возникающие жалобы на зуд в полости рта после употребления яблок, косточковых фруктов, ребенок продолжал получать их в питании.
С 6 лет у ребенка появились периодические боли в области живота, за грудиной, одновременно с данными симптомами возникло затруднение глотания пищевого комка, требующее обильного запивания водой. Во время еды ребенок нередко вынужден был вызывать рвоту. В ряде случаев рвота была непроизвольной. Объяснял это тем, что давится проглоченной пищей.
Анамнез жизни
Семейный анамнез - без особенностей.
Аллергоанамнез – у отца поллиноз, пищевая аллергия.
По данным результатов клинического анализа крови, на протяжении всей жизни, отмечалась эозинофилия. Так же отмечался высокий уровень общего IgE.
У ребенка исключены заболевания, такие как: болезнь Крона, гиперэозинофильный синдром, ахалазия, системные заболевания соединительной ткани, паразитарные и грибковые инфекции.
Профилактические прививки по индивидуальному графику.
Отек Квинке после употребления фундука.
Занимается спортом.
Хронические заболевания – отрицают.
Лекарственная аллергия – отрицают.
Диету не соблюдают.
Гипоаллергенный быт соблюден.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное
Рост 152 см, масса тела 38 кг.
Катаральных явлений нет.
Кожные покровы бледные, несколько сухие на ощупь,
Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации.
Со стороны сердца и легких патологии не выявлено.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена.
Физиологические отправления не нарушены.
Результаты обследования
Определение уровня специфических антител класса IgE (sIgE)
Аллерген
Результат
Единицы
Референсные значения
Береза
6.83
кЕ/л
<0.35
Ольха
4.02
кЕ/л
<0.35
Тимофеевка
0.0
кЕ/л
<0.35
Мятлик
0.3
кЕ/л
<0.35
Морковь
3.88
кЕ/л
<0.35
Картофель
0.44
кЕ/л
<0.35
Лесной орех -фундук
7.67
кЕ/л
<0.35
Яблоко
4.05
кЕ/л
<0.35
Молоко
0.85
кЕ/л
<0.35
Соя
0.02
кЕ/л
<0.35
Яичный белок
0.00
кЕ/л
<0.35
Яичный желток
0.1
кЕ/л
<0.35
Пшеница
0.00
кЕ/л
<0.35
Анализ уровня специфических IgG4 к пищевым белкам
Аллерген
Результат
Класс
Молоко
1.01
2.1
Яйцо-белок
0.34
0.9
Яйцо - желток
0.00
0.0
Соя - бобы
0.00
0.0
Морковь
3,4
2.9
Лесной орех-фундук
0.34
0.9
Яблоко
91.36
5.8
Картофель
0.60
1,7
Результаты обследования
Проведение эзофагогастродуоденоскопии с взятием биопсии
*Заключение*: эндоскопическая картина дистального эозинофильного эзофагита, хронического эозинофильного гастрита.
*Заключение*: эндоскопическая картина дистального эзофагита, хронического гастрита.
Морфологическое исследование: в биоптатах отмечаются многочисленные эозинофилы (около 51 при увеличении 40х), лимфоциты и единичные нейтрофилы.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение уровня специфических антител класса IgE (sIgE)
Обоснование
На основании анамнеза и жалоб данного ребенка можно заподозрить наличие пищевой аллергии.
Определение уровня специфических IgE является методом диагностики IgE-опосредованной пищевой аллергии.
Клинические рекомендации Союза педиатров России
Пищевая аллергия
МКБ 10: L20.8/L27.2/ К52.2 /T78.1
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pa2018_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пищевая аллергия. 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pa2018_1/#list_item_ss5j25[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проведение эзофагогастродуоденоскопии с взятием биопсии
Обоснование
Пациентам с выраженными и стойкими жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, показано эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ с морфологическим исследованием биоптатов, как метода дифференциальной диагностики с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости и заболеваниями ЖКТ.
Клинические рекомендации Союза педиатров России
Пищевая аллергия
МКБ 10: L20.8/L27.2/ К52.2 /T78.1
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pa2018_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пищевая аллергия. 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pa2018_1/#paragraph_2u3bsj[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Пищевая аллергия. Эозинофильный эзофагит
Обоснование
Пищевая аллергия представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов, и соответственно, не является нозологическим диагнозом. Тем не менее, учитывая высокую этиологическую и клиническую значимость ПА в патогенезе ряда аллергических заболеваний, наличие ПА целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы.
Эозинофильная гастроинтестинальная патология- симптоматика зависит от уровня ЖКТ, вовлеченного в процесс и степени эозинофильного воспаления.
Клинические рекомендации Союза педиатров России
Пищевая аллергия
МКБ 10: L20.8/L27.2/ К52.2 /T78.1
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pa2018_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пищевая аллергия. 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pa2018_1/#paragraph_mr1o8t[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дисфункция пищевода (дисфагия)
Обоснование
Эозинофильный эзофагит — хроническое иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся выраженным эозинофильным воспалением слизистой оболочки пищевода, клинически проявляющееся дисфункцией пищевода (дисфагия).
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др.. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/301-337-1-SM/[Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др.. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/301-337-1-SM/#paragraph_96i2a4[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не менее 6
Обоснование
Биопсия должна быть взята как минимум из 6 различных участков слизистой оболочки пищевода, особенно из тех, где эндоскопические изменения наиболее выражены.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др.. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/301-337-1-SM/[Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др.. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/301-337-1-SM/#list_item_m42gtl[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эозинофильная инфильтрация (≥15 эозинофилов вп/з при большом увеличении)
Обоснование
Для стандартизации данных морфологического исследования выделены малые (неспецифичные) и большие (специфичные) эндоскопические признаки ЭоЭ. Наличие больших признаков является обязательным для установления диагноза, однако они не патогномоничны для ЭоЭ и не исключают других заболеваний.
Более 15 эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения (х400).
Критерием установления диагноза служит эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки пищевода с плотностью эозинофилов ≥ 15 в поле зрения микроскопа при большом увеличении (×400) по крайней мере в одном из биоптатов (около 60 эозинофилов в мм2).
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др.. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/301-337-1-SM/[Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др.. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/301-337-1-SM/#paragraph_96i2a4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторы протонной помпы
Обоснование
Терапия ИПП уменьшает выраженность симптомов и приводит к нормализации гистологической картины у значительной части пациентов с эозинофилией пищевода.
При истинном ЭоЭ применение ИПП также входит в схему лечения, в связи с частым сочетанием ЭоЭ с ГЭРБ. Дозы, рекомендованные для лечения таких больных составляют 20-40 мг (в зависимости от выбранного препарата) 1-2 раза в день в течение 8-12 недель или 1 мг/кг на 1 прием дважды в день 8-12 недель у детей.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др.. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/301-337-1-SM/[Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др.. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/301-337-1-SM/#list_item_4h761m[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
топических глюкокортикостероидов
Обоснование
Высокая эффективность кортикостероидных гормонов в лечении ЭоЭ у взрослых и детей обусловлена их способностью значительно снижать синтез факторов роста эозинофилов (ИЛ-5, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора) и хемоаттрактантов (эотаксин-3), а также индуцировать апоптоз эозинофилов.
Топические стероиды применяются у детей и взрослых для индукции ремиссии и для поддерживающей терапии. Топические стероиды хорошо переносятся и вызывают минимальные побочные эффекты, среди которых наиболее частыми являются кандидоз полости рта и пищевода, герпетическая инфекция.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др.. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/301-337-1-SM/[Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др.. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/301-337-1-SM/#list_item_de31st[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
элиминационную диету
Обоснование
Диетическая терапия является очень эффективной у детей, приводя в большинстве случаев к купированию симптомов и нормализации гистологической картины.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др.. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/301-337-1-SM/[Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др.. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/301-337-1-SM/#list_item_q867ds[(1)]
Отмена кортикостероидов влечет за собой рецидив заболевания у 88-94% пациентов в течении 3-9 мес.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др.. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/301-337-1-SM/[Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др.. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/301-337-1-SM/#list_item_scpnhh[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
аллергенспецифическую терапию
Обоснование
АСИТ при ингаляционной аллергии назначают при выполнении следующих условий: а) доказанная IgE-зависимая природа заболевания (результаты кожных тестов и/или уровень специфических IgE 2 класса реакции и выше).
Федеральные клинические рекомендации по проведению аллерген-специфической иммунотерапии.
страница 7, 3.1 Показания к проведению АСИТ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/7.asit/[Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации по проведению аллерген-специфической иммунотерапии. 2013 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/7.asit/#paragraph_7894rj[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
инъекционную
Обоснование
Методом выбора для проведения АСИТ у данного пациента является подкожный.
Федеральные клинические рекомендации по проведению аллерген-специфической иммунотерапии.
стр. 8, 3.6 Дополнительные противопоказания для проведения сублингвальной АСИТ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/7.asit/[Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации по проведению аллерген-специфической иммунотерапии. 2013 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/7.asit/#3_6_Дополнительные_противопоказания_для_проведения_сублингвальной_АСИТ[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Пищевая аллергия. Эозинофильный эзофагит
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
