Лечебное дело (ПП) - кейс 479

Правильный ответ:

• гликированного гемоглобина (НвА1С)
• глюкозы плазмы натощак

Обоснование

Определение уровня гликированного гемоглобина необходимо как для подтверждения диагноза, так и для определения тактики лечения в зависимости от индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль). Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_fcabao[(1)] Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_mpsm5g[(1)]

Диагноз сахарного диабета при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7.0 ммоль/л , определённое дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7.0 ммоль/л. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_fcabao[(1)] Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_jftn25[(1)]

Правильный ответ:

• Сахарный диабет 2 типа

Обоснование

Диагноз сахарного диабета 2 типа установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак 10,0 ммоль/л, НвА1С — 9,5%). Данные анамнеза (постепенное развитие заболевания), возраст пациента (67 лет), данные клинического осмотра (ожирение 1 степени, абдоминального типа; отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации). Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_m80s15[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_ffn1lv[(2)] Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_kaftp8[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#table3[(2)]

Правильный ответ:

• диабетической сенсо-моторной нейропатии

Обоснование

Пациент предъявляет жалобы на слабость в ногах при подъёме по лестнице, боли в ногах и судороги в ночное время суток, снижение болевой и температурной чувствительности, онемение стоп. При осмотре выявлены снижение чувствительности и сухожильных рефлексов. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_qjgukb[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_2rsidv[(2)] Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_mi5518[(1)]

Правильный ответ:

• электронейромиография

Обоснование

Электронейромиография абсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 мес. для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_68f6nr[(1)] Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_j8jg2t[(1)]

Правильный ответ:

• ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Состояние после стентирования ПКА. Артериальная гипертония 3 стадия, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 ст. (по ВОЗ)

Обоснование

ИБС и постинфарктный кардиосклероз вынесены в диагноз на основании анамнеза (пациент перенес инфаркт и стентирование правой коронарной артерии). Стадия артериальной гипертензии выставляется на основании диагностированного сердечно-сосудистого заболевания (у данного пациента это перенесённый инфаркт миокарда) и реваскуляризации миокарда методом чрескожного коронарного вмешательства (у пациента в анамнезе стентирование) очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется цифрами артериального давления и наличием у больного диагностированного сердечно-сосудистого заболевания (у данного пациента это перенесённый инфаркт миокарда) и реваскуляризации миокарда методом чрескожного коронарного вмешательства (у пациента в анамнезе стентирование),наличием сахарного диабета. Индекс массы тела 34,2 кг/м2 соответствует ожирению 1 степени. Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. Приложение Г3.1. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний. Стр. 121-123 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_6s535u[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p12_g2[(2)] Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_7if0ar[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_6u7lvd[(2)] Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#table28[(1)] Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=table11-1#table11-1[(1)]

Правильный ответ:

• 8

Обоснование

Пожилой возраст функционально независимого пациента и наличие инфаркта миокарда в анамнезе определяют выбор индивидуальной цели терапии НвА1С<8,0%. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_dbq1v9[(1)] Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#table4[(1)]

Правильный ответ:

• метформин и агонист рецепторов ГПП-1

Обоснование

В этой клинической ситуации, когда исходный гликированный гемоглобин превышает целевой уровень на 1.0-2.5% лечение необходимо начинать с комбинации двух препаратов, воздействующих на разные механизмы заболевания. К рекомендованной (персонализированной) комбинации у больного с подтверждённым сердечно-сосудистым заболеванием и ожирением относится сочетание метформина и агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида-1. Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию 2 сахароснижающих препаратов. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_2qvkpj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_b4em6v[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_bbu634[(3)] Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_n5r854[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_p9f7m4[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_df472e[(3)]

Правильный ответ:

• антиагреганты и статины

Обоснование

Лечение гиперхолестеринемии – один из главных механизмов снижения сердечно-сосудистого риска как у больных сахарным диабетом 2 типа, так и у больных сахарным диабетом 1 типа. Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг рекомендована для вторичной профилактики. Лечение гиперхолестеринемии - один из главных механизмов снижения сердечно-сосудистого риска как у больных СД 2 типа, так и у больных СД 1 типа. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_3q9dsd[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_512r9c[(2)] Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_sqaqnb[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_o4m1cp[(2)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НВА1С проводят каждые 3 мес. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_8h7m4m[(1)] Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_848ktr[(1)]

Правильный ответ:

• 1,4

Обоснование

Лечение гиперхолестеринемии – один из главных механизмов снижения сердечно-сосудистого риска как у больных сахарным диабетом 2 типа, так и у больных сахарным диабетом 1 типа. У больных сахарным диабетом очень высокого риска необходимо добиваться снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности менее 1,4 ммоль/л. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_n75gf3[(1)] Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#table29[(1)]

Правильный ответ:

• диету с ограничением калорийности, умеренную физическую нагрузку не менее 150 мин/неделю

Обоснование

ЛЕЧЕНИЕ Модификация образа жизни при СД и ИБС * Прекращение курения. Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания. Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_hsn4mj[(1)] Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_i4kek0[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_1rp0d3[(2)]

Правильный ответ:

• небивололу

Обоснование

Пациентам с АГ и СД рекомендовано назначение кардиоселективных ББ (бисопролол, метопролол) и ББ с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол). Последние не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, способны повышать чувствительность тканей к инсулину. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_hpul3h[(1)]