Скорая медицинская помощь - кейс 102

Правильный ответ:

• определение КОС и газов крови
• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови

Обоснование

Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика a| *Общий клинический анализ крови* a| *Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция* a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита) a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#Лабораторные_изменения_диагностика_и_дифференциальная_диагностика[(1)]

Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика a| *Общий клинический анализ крови* a| *Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция* a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита) a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#Лабораторные_изменения_диагностика_и_дифференциальная_диагностика[(1)]

Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика a| *Общий клинический анализ крови* a| *Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция* a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита) a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#Лабораторные_изменения_диагностика_и_дифференциальная_диагностика[(1)]

Правильный ответ:

• Диабетический кетоацидоз

Обоснование

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ {plus}{plus}), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_u1gu8s[(1)]

Правильный ответ:

• умеренная

Обоснование

Классификация ДКА по степени тяжести a| *Показатели* 3+a| *Степень тяжести ДКА* a| a| *легкая* a| *умеренная* a| *тяжелая* a| Глюкоза плазмы (ммоль/л) a| >13 a| >13 a| >13 a| Калий сыворотки a| >3.5 a| >3.5 a| <3.5 до начала лечения a| рН артериальной крови1 a| <7.3 a| <7.25 a| <7.0 a| Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) a| 15 - 18 a| 10 - 15 a| <10 a| Кетоновые тела в моче a| + a| {plus}{plus} a| {plus}{plus}{plus} a| Кетоновые тела в сыворотке a| ↑↑ a| ↑↑ a| ↑↑↑↑↑↑ a| Эффективная осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг)2 a| Вариабельна a| Вариабельна a| Вариабельна a| Анионная разница3^ a| >10 a| >12 a| >14 a| САД, мм рт. ст. a| a| a| <90 a| ЧСС a| a| a| >100 или <60 a| Нарушение сознания a| Ясное a| Ясное или сонливость a| Сопор или кома {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#Классификация_ДКА_по_степени_тяжести[(1)]

Правильный ответ:

• отделения реанимации

Обоснование

Все больные с описанными гипергликемическими состояниями нуждаются в госпитализации в стационар с последующей госпитализацией в ОРИТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#В_реанимационном_отделении_или_отделении_интенсивной_терапии[(1)]

Правильный ответ:

• терапия стероидами

Обоснование

Провоцирующие факторы: * интеркуррентные заболевания, операции и травмы; * пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина; * недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина; * манифестация СД, особенно 1 типа; * врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина; * хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.; * беременность. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_ac35v0[(1)]

Правильный ответ:

• NaCl 0,9%

Обоснование

На догоспитальном этапе или в приемном отделении: * Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела; * Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м; * 0,9%-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#На_догоспитальном_этапе_или_в_приемном_отделении[(1)]

Правильный ответ:

• ≤ 6,9

Обоснование

Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови ≤ 6,9 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. Обычно вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза не более 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 ч). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_hn4n47[(1)]

Правильный ответ:

• 2 раза в день

Обоснование

Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#list_item_koas2n[(1)]

Правильный ответ:

• 0,1-0,15

Обоснование

Начальная доза ИКД: 0,1-0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1-0,15 ед/кг/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#list_item_m6esbs[(1)]

Правильный ответ:

• раствор альбумина

Обоснование

Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД {plus} 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#list_item_d60qo8[(1)]

Правильный ответ:

• 13

Обоснование

Скорость снижения ГП – не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутрии внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_8ott16[(1)]

Правильный ответ:

• 15 – 20

Обоснование

Начальная скорость регидратации с помощью 0.9% раствора NaCl: в 1-й час 1-1.5 л, или 15 – 20 мл/кг массы тела https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_4sn7j3[(1)]