Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 52 лет, продавец в продовольственном магазине, доставлена в стационар бригадой скорой помощи.
Жалобы
Одышка при незначительной нагрузке, приступы удушья по ночам, кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, общая слабость.
Анамнез заболевания
В детстве болела пневмонией, в зрелом возрасте дважды лечилась по поводу пневмонии, последний раз три года назад. С 30 летнего возраста появились приступы удушья, работала в это время в агрофирме, где выращивались грибы. После смены работы приступы удушья нечастые, возникали под воздействием резких запахов (лаки, краска), а также на фоне ОРВИ. Лечилась амбулаторно, при удушье пользовалась беродуалом, другой терапии постоянно не получала. Ухудшение самочувствия в течение 10 дней, связывает с перенесенной вирусной инфекцией (в семье болел внук 5 лет): на протяжении 4 дней повышение температуры до 38, заложенность носа, першение в горле, сухой кашель. Принимала арбидол, парацетамол. К врачу не обращалась. В течение последней недели стала нарастать одышка, по ночам – приступы удушья, не полностью купируемые беродуалом, общая слабость, потливость. Участковым терапевтом направлена в стационар.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась, не отставая от сверстников.
* В течение 5 лет – артериальная гипертензия (максимальное повышение АД до 170/90 мм рт.ст., привычное АД 130/80, постоянно принимает бисопролол 5 мг). Имеется желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит с редкими обострениями.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергия на употребление продуктов пчеловодства (прополис) – отек Квинке
* Наследственность: неизвестна (выросла в детском доме). У дочери – бронхиальная астма.
* Менопауза в течение 3 лет, наблюдается у гинеколога по поводу фибромиомы.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 164 см, вес 86 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные, чистые. Заложенность носа. Лимфатические узлы не пальпируются. Над легкими перкуторный звук ясный, легочный с коробочным оттенком. Голосовое дрожание проводится равномерно, несколько ослаблено, одинаково на симметричных участках. Дыхание везикулярное, с жестким оттенком, над всеми легочными полями сухие свистящие хрипы, выдох несколько удлинен, в нижнебоковых отделах справа единичные мелкопузырчатые хрипы, не изменяющиеся при покашливании. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 88 в мин., АД 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография легких в двух проекциях
Рентгенография.JPG
{nbsp}
Легкие без очаговых и инфильтративных изменений. Имеется усиление и деформация легочного рисунка в нижней доле правого легкого. Тень средостения без особенностей. Обычное расположение диафрагмы.
Пульсоксиметрия
SpO₂ 96%
Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
ЖЕЛ-90%, ОФВ1-65%, ОФВ1/ФЖЕЛ-70%
*Заключение:* Нарушение ФВД по обструктивному типу легкой степени. После ингаляции 400 мг сальбутамола через 15 минут - прирост ОФВ1 на 15% от исходного, что свидетельствует об обратимом характере обструкции
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
Наименование(ед.изм.)
Нормы
08.10.19
Гемоглобин, г/л
120,0 - 140,0
120
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
41
Лейкоциты, 10х9/л
4,00 - 9,00
8,5
Эритроциты, 10х12/л
4,00 - 5,70
4,15
Тромбоциты, 10х9/л
150,0 - 320,0
205,0
Эозинофилы,%
1- 5
3
Нейтрофилы палочкоядерные, %
1 - 6
4
Нейтрофилы сегментоядерные%
47 - 72
73
Лимфоциты, %
19 - 37
18
Моноциты, %
2 - 10
2
Базофилы,%
0 - 1
0
СОЭ , мм/ч
2 - 15
18
Общий анализ мокроты
количество
скудная
цвет
желтый
консистенция
вязкая
характер
слизистая
примеси
отсутствуют
лейкоциты
15-20 в поле зрения
эритроциты
не обнаружены
эозинофилы
0 – 2 в поле зрения
атипичные клетки
не обнаружены
плоский эпителий
не обнаружен
альвеолярный эпителий
не обнаружен
эластичные волокна
отсутствуют
Спирали Куршмана
отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
отсутствуют
Другие микроорганизмы
нет
Кислотоустойчивые микобактерии
отсутствуют
Результат обследования
Компьютерная томография легких высокого разрешения
Признаки постпневмонического пневмосклероза, пневмофиброза в нижней доле правого легкого
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
пульсоксиметрия
рентгенография легких в двух проекциях
Обоснование
Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей. Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на БА. Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной
обструкции, то выполняется тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_044mqq[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_2snrj5[(2)]
Насыщение крови кислородом может быть измерено неинвазивно и использовано для оценки выраженности дыхательных расстройств (гипоксемии). Использование пульсоксиметрии необходимо у всех больных с развитием обострения БА,определяет необходимость и адекватность оксигенотерапии, а также необходимость в исследовании газов артериальной крови
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_566ol5[(1)]
Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_p22o6l[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ мокроты
развернутый общий анализ крови
Обоснование
Назначается для оценки выраженности нейтрофильного либо эозинофильного воспаления, а также характерных для БА включений (кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана). Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_v7l2nk[(1)]
Для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, эозинофилии, как маркера эозинофильного воспаления
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_24vpv4[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Бронхиальная астма смешанного генеза легкое персистирующее течение, неконтролируемая, в стадии умеренно тяжелого обострения. Реконвалесцент ОРВИ. Постпневмонический пневмосклероз в нижней доле правого легкого. ДН 1 ст
Обоснование
Диагноз подтверждается данными анамнеза (перенесенные ранее пневмонии, рецидивирование приступов удушья, профессиональный фактор в дебюте заболевания, наличие гиперреактивности бронхов, наследственная отягощенность, аллергия на продукты пчеловодства), наличием обратимого бронхообструктивного синдрома, данными спирометрии и пикфлоуметрии, признаками как эозинофильного, так и нейтрофильного воспаления) Данных в пользу пневмонии (наличие инфильтрации легочной ткани) не получено.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_bgcs9r[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#tab7[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#tab2[(3)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
постпневмоническим пневмосклерозом
Обоснование
Исходом перенесенной пневмонии может быть наличие пневмосклеротических изменений, аускультативно проявляющихся наличием участка влажных мелкопузырчатых хрипов (конечно-инспираторные хрипы), не исчезающих после откашливания
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. 2017. — Т. 1. — раздел 5.Методы диагностики
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_dan9hn#paragraph_dan9hn[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ограниченному пневмосклерозу
Обоснование
Исходом перенесенной пневмонии может быть наличие пневмосклеротических изменений, рентгенологически проявляющихся в виде усиления и деформации легочного рисунка
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_kamn29#paragraph_kamn29[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерной томографией легких высокого разрешения
Обоснование
В современных условиях диагностика состояния респираторного тракта основывается на применении методов визуализации высокого разрешения.
Диффузные паренхиматозные заболевания легких / под ред. Ильковича М. М. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 440 с. - ISBN 978-5-9704-5908-9.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970459089/?anchor=paragraph_d9d84n#paragraph_d9d84n[(1)]
При использовании специальной компьютерной программы (КТ с высокой разрешающей способностью) можно получить детальную картину легочных затемнений и диффузных изменений паренхимы.
Атлас рентгеноанатомии и укладок : руководство для врачей / М. В. Ростовцев, Г. И. Братникова, Е. П. Корнева [и др.] ; под ред. М. В. Ростовцева. - 2-е изд., испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 320 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6025-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460252/?anchor=paragraph_mcb3k4#paragraph_mcb3k4[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обострения, которые снижают физическую активность и нарушают сон, ночные симптомы чаще двух раз в месяц, дневные симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Обоснование
Степень тяжести до начала терапии определяют на основании клинической картины (учитывается частота дневных и ночных приступов, влияние на физическую активность и сон), а у получающих лечение по уровню фармакотерапии, приводящей к достижению контроля. В данном случае указанные признаки характеризуют легкое персистирующее течение БА.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#tab2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингаляционный с использованием небулайзера
Обоснование
У детей и взрослых с легким и умеренным обострением БА следует использовать дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_tf4n23[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингаляционных β2-агонистов быстрого действия
Обоснование
Ингаляционные β2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами терапии обострения БА вследствие быстроты и выраженности их бронхорасширяющего эффекта, это препараты первой линии. При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_38omej[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#pic1[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
системных глюкокортикостероидов перорально
Обоснование
Системные ГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_p8r6va[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
комбинированную терапию ингаляционным глюкокортикостероидом и длительно действующим бета-2-агонистом в режиме единого ингалятора
Обоснование
Лечение в этом режиме обеспечивает достижение лучшего контроля заболевания, снижая риск обострений БА, улучшая качество жизни пациентов и их приверженность к терапии на фоне более низких сред-несуточных доз ИГК.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_qe8t58[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_e96ucb[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3 месяца
Обоснование
Оценка контроля и выполнение спирометрии после назначения базисной терапии БА проводится через три месяца
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_co7fr9[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Бронхиальная астма смешанного генеза легкое персистирующее течение, неконтролируемая, в стадии умеренно тяжелого обострения. Реконвалесцент ОРВИ. Постпневмонический пневмосклероз в нижней доле правого легкого. ДН 1 ст
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
