Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 72 лет.
Жалобы
на
* слабость,
* сонливость,
* утомляемость,
* снижение памяти,
* сухость кожи.
Анамнез заболевания
* В течение года беспокоит слабость, сонливость, снижение памяти.
* В связи с вышеуказанными жалобами получала лечение у невролога, без положительного эффекта.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Пенсионерка.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции, дизентерия в возрасте 6 лет.
* Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, артериальная гипертензия (максимальное повышение до 165/100 мм рт. ст.). Получает эналаприл 10 мг в сутки, гипотиазид 25 мг в сутки, бисопролол 5 мг в сутки.
* Беременности – 3, роды – 3.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Речь замедлена. Нормального питания, рост 1,62 м, вес 63 кг, индекс массы тела 24,2 кг/м2, t тела 36,0°C. Кожные покровы бледные, сухие, периферические лимфоузлы не увеличены, плотные отеки голеней и стоп. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – ослабленное дыхание в нижних отделах легких, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, смещение верхушечного толчка влево, ЧСС 52 в минуту. АД 130/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1 см. Щитовидная железа видна при осмотре области шеи, 2 ст. по ВОЗ, при пальпации безболезненная, подвижная при глотании, пальпируется узловое образование в правой доле. Шейные и надключичные лимфатические узлы не увеличены. Глазные симптомы отрицательные, отеки век.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| Показатель a| Результат a| Нормы
a| Эритроциты (RBC), *10^12^/л a| 3,9 a| м. 4,4-5,0
ж. 3,8-4,5
a| Гемоглобин (Hb), г/л a| 120 a| м. 130-160
ж. 120-140
a| Гематокрит (HCT),% a| 42 a| м. 39-49
ж. 35-45
a| Цветовой показатель (ЦП) a| 0,94 a| 0,8-1,0
a| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) a| 84 a| 80-100
a| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) a| 28 a| 26-34
a| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл a| 36,3 a| 32,0-37.0
a| Ретикулоциты (RET), ‰ a| 10 a| 2-12
a| Тромбоциты (PLT), *10^9^/л a| 210 a| 180-320
a| Лейкоциты (WBC), *10^9^/л a| 8,8 a| 4-9
3+^a| Лейкоцитарная формула
a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 4 a| 1-6
a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 62 a| 47-72
a| Эозинофилы, % a| 8 a| 1-5
a| Базофилы, % a| 0 a| 0-1
a| Лимфоциты, % a| 29 a| 19-37
a| Моноциты, % a| 2 a| 2-10
a| СОЭ, мм/ч a| 12 a| м. 2-10
ж. 2-15
|====
Тиреотропный гормон, Т4 свободный
ТТГ – 14,6 (норма 0,4-4,0 мЕд/л), Т4 св. – 8,2 (норма 10,8 - 22,0 пмоль/л)
Результаты лабораторного метода обследования
Антитела к тиреоидной пероксидазе, антитела к тиреоглобулину
АТ к ТПО 450 Ед/мл (норма <35), АТ к ТГ- 310 Ед/мл (норма <18)
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование ЩЖ
Щитовидная железа расположена обычно, контур ее неровный, четкий. Объем правой доли 14 мл, объем левой доли 11 мл. паренхима сниженной эхогенности, диффузно неоднородна за счет зон различной эхогенности, в правой доле визуализируется гипоэхогенный узел, с ровными контурами, с перинодулярным кровотоком, размерами 18х11 мм. Кровоток не изменен. Регионарные лимфоузлы не изменены.
Результаты инструментального метода обследования
Электрокардиография
Ритм синусовый, ЧСС – 56 в минуту, отклонение ЭОС влево, низкий вольтаж зубцов, сглаженный зубец Т.
Результаты обследования
Тонкоигольная аспирационная биопсия узла
Цитограмма коллоидного зоба (BETHESDA II)
Анализ на базальный кальцитонин
Кальцитонин 1 пг/мл (норма <10 пг/мл)
