+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 403

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

Рис.1.jpg
Рис.1.jpg
Рис.2.jpg
Рис.2.jpg

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 58 лет обратился в приемный покой городской больницы

Жалобы

На одышку при незначительной физической нагрузке, сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель с отделением гнойной мокроты до 20 мл в сутки преимущественно в утренние часы; на повышение температуры до 37,8°С

Анамнез заболевания

Сухой кашель беспокоит в течение 15 лет. Последние 5 лет стал отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъеме на 3 этаж. В течение последнего года одышка усилилась и стала возникать при небольшой нагрузке. По поводу одышки принимает ежедневно беродуал до 3-4 раз в сутки с положительным эффектом. Обострения 2 раза за прошедший год. Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до 37,8°С, усилился кашель, появилась скудная вязкая слизисто-гнойная мокрота, усилилась экспираторная одышка. Принимал дома амоксициллин по 500 мг 3 раза в день, беродуал по 2 вдоха 6 раз в день без улучшения.

Анамнез жизни

Курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки. Индекс курения 45 пачка/лет. Работает на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания нет. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективный статус

Оценка одышки по визуально-аналоговой шкале по Боргу- 5 баллов (тяжелая). Кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Отеков нет. Температура 37,5°С. Рост – 172 см, вес – 60 кг. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, сглаженность над- и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук – коробочный. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии - 2,5 см. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД – 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10х9х8 см.

Результаты обследований

Клинический анализ крови

[cols=",^,^" ] |==== a| *Показатель* a| *Значение* a| *Нормы* a| Эритроциты (RBC), *10^12^/л a| 4,42 a| м. 4,4-5,0 ж. 3,8-4,5 a| Гемоглобин (Hb), г/л a| 165 a| м. 130-160 ж. 120-140 a| Гематокрит (HCT),% a| 50 a| м. 39-49 ж. 35-45 a| Ретикулоциты (RET), ‰ a| 2 a| 2-12 a| Тромбоциты (PLT), *10^9^/л a| 180 a| 180-320 a| Лейкоциты (WBC), *10^9^/л a| 8,4 a| 4-9 3+^a| Лейкоцитарная формула a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 8 a| 1-6 a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 62 a| 47-72 a| Эозинофилы, % a| 2 a| 1-5 a| Базофилы, % a| a| 0-1 a| Лимфоциты, % a| 25 a| 19-37 a| Моноциты, % a| 4 a| 2-10 a| СОЭ, мм/ч a| 28 a| м. 2-10 ж. 2-15 |====

Общий анализ мокроты

|==== 2+^a| Физические свойства a| Количество a| 10 мл a| Запах a| Нет a| Цвет a| желтоватый a| Характер a| гнойно-слизистая a| Примеси a| Нет a| Консистенция a| вязкая 2+^a| Микроскопическое исследование нативного препарата a| Эпителий a| 1-2 кл. a| Волокна a| нет a| Лейкоциты a| в большом количестве в п/зр a| Эритроциты a| 1-2 2+^a| Микроскопическое исследование окрашенного препарата a| Лимфоциты a| 6% a| Нейтрофилы a| 64% a| Моноциты a| 5% a| Макрофаги a| 25% 2+^a| Микроскопическое исследование окрашенного препарата (по Граму) a| Палочки грам (+) a| незнач. количество в п/зр a| Кокки грам (+) a| большое количество в п/зр 2+^a| Микроскопическое исследование окрашенного препарата (по Цилю-Нильсену) a| Микобактерии туберкулеза a| не обнаружены |====

Бактериологическое исследование мокроты

Рост _Klebsiella_. _pneumoniae_ *108, чувствительной к цефотаксиму, цефтазидиму, амикацинy, левофлоксацину, ципрофлоксацину.

Исследование С-реактивного белка крови

ПоказательЗначенияНормы
СРБ20 мг/л0-5 мг/л

Бактериологический анализ крови на стерильность

Посев крови роста не дал.

Результаты обследования

Спирометрия с бронходилатационным тестом (после купирования обострения)

[cols=",^,^,^,^,^" ] |==== a| *Показатель* 2+^a| *До пробы с бронхолитиком* 3+^a| *После пробы с бронхолитиком* a| a| Фактич. a| % от должных значений a| Фактич. a| % от должных значений a| % изменений a| ЖЕЛ, л a| 2,16 a| 52 a| a| 52 a| a| ФЖЕЛ, л a| 2,16 a| 52 a| a| 52 a| a| ОФВ~1~, л/с a| 0,79 a| 25 a| 0,8 a| 26 a| 1,26 a| ОФВ~1~/ФЖЕЛ,% a| 67 a| a| a| 68 a| |====

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки

На рентгенограмме легких деформация легочного рисунка. Корни не расширены, тень сердца расположена срединно, куполы диафрагмы ровные, четкие. *Заключение:* Эмфизема легких. Пневмосклероз.

Пульсоксиметрия

Сатурация кислорода - 88%.

Электрокардиография

Ритм – синусовый, ЧСС – 100 в мин., признаков ишемии и гипертрофии не выявлено.

Вопросы по задаче

План обследования

Для постановки диагноза необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • общий анализ мокроты
  • исследование С-реактивного белка крови
  • бактериологическое исследование мокроты
  • клинический анализ крови

Обоснование

Анализ мокроты необходим для анализа степени ее гнойности для определения дальнейшей тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_ko6fvc[(1)] Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_6akohl#paragraph_6akohl[(1)]

В качестве обязательного диагностического минимума при поступлении в стационар рекомендуется выполнение развернутого клинического анализа крови, определение С-реактивного белка сыворотки крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_flf9ln[(1)]

Проводится при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотератии. Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_n1hkk9#paragraph_n1hkk9[(1)]

Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_cse452[(1)] При обострении часто наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. С развитием гипоксемии возможно изменение гематокрита, повышение числа эритроцитов и высокий уровень гемоглобина, анемия. Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_6akohl#paragraph_6akohl[(1)]

План обследования

Для постановки диагноза необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • спирометрию с бронходилатационным тестом (после купирования обострения)
  • пульсоксиметрию
  • рентгенографию органов грудной клетки
  • электрокардиографию

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aa3tde[(1)] Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений. Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_n1hkk9#paragraph_n1hkk9[(1)]

У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_9n69ia[(1)]

Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aj92g8[(1)]

Является обязательным методом обследования всех больных ХОБЛ и позволяет выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_flf9ln[(1)] Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_h59h19#paragraph_h59h19[(1)]

Диагноз

Предполагаемым основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелого течения (IV GOLD), смешанный тип, группа Е в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст.

Обоснование

Длительное предшествующее курение табака - индекс курения 45 пачка/лет – фактор риска хронической обструктивной болезни легких. Симптомы медленно прогрессируют. Появление гнойной мокроты, усиление одышки, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево свидетельствуют об обострении инфекционного характера. По оценке одышки (визуально-аналоговой шкале по Боргу)– 5 баллов , ОФВ1 - менее 50%, обострения 2 раза за прошедший год – свидетельствуют о выраженности симптомов и частых обострениях, и пациент будет отнесен к группе Е. По ФВД отсутствует обратимая бронхиальная обструкция. Прирост в бронхолитической пробе - менее 12%, снижение индекса ОФВ1/ФЖЕЛ - менее 70%. ОФВ1 - 26% - 4 степень. Пульсоксиметрия – 88%, ЧДД-24 в мин, ЧСС – 100 уд/мин. {nbsp} {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#pic1[(1)] {nbsp} {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#pic2[(2)] Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_d5meu4#paragraph_d5meu4[(1)]

Диагноз

В данном случае нужно проводить дифференциальную диагностику с

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бронхиальной астмой

Обоснование

Наличие бронхообструктивного синдрома обязывает к дифференциальной диагностике с бронхиальной астмой/ https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl4[(1)] Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_rnqsc4#paragraph_rnqsc4[(1)]

Лечение

При обострении ХОБЛ показано назначение +___________________+ через небулайзер

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бронходилататоров короткого действия

Обоснование

Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_35f5rb[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_4utpp1[(2)]

Лечение

При обострении ХОБЛ выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от наличия факторов риска и

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • тяжести бронхиальной обструкции

Обоснование

Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков, если одним из них является наличие гнойной мокроты . Выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от степени тяжести бронхиальной обструкции ХОБЛ и наличия факторов риска. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_ko6fvc[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_at56tv[(2)]

Лечение

Базисная терапия после купирования обострения должна включать комбинацию длительно действующего м-холинолитика и

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • длительно действующего бета2-агониста

Обоснование

В исследованиях показано преимущество ДДАХ в отношении снижении риска обострений по сравнению с плацебо и ДДБА. Более обширная информация доказывающая уменьшение риска обострений ХОБЛ представлена в отношении фиксированных ДДАХ/ДДБА по сравнению с монотерапией ДДАХ и ИГКС/ДДБА/ https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_2764mo[(1)]

Лечение

Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • тиотропия бромид

Обоснование

Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать длительннодействующие антихолинергики : тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_m15f32[(1)]

Лечение

Побочные эффекты формотерола фумарата включают стенокардию, артериальную гипо- или гипертензию, тахикардию, метаболический ацидоз и бессонницу, а также

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • аритмию

Обоснование

Активация β-адренорецепторов сердца под действием β2-агонистов предположительно может вызывать ишемию, сердечную недостаточность, аритмии, а также повышать риск внезапной смерти. При лечении пациентов с ХОБЛ с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями перед назначением ДДБА рекомендуется оценивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_4fc391[(1)]

Лечение

К фармакологическим методам лечения ХОБЛ относят

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции

Обоснование

Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_m73vov[(1)]

Вариатив

Диспансерное наблюдение данного пациента врачом-терапевтом осуществляется +______+ раз в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 1; 6 месяцев

Обоснование

Согласно Клиническим рекомендациям (2023г.) частота диспансерных осмотров пациента с ХОБЛ 3-4 степени бронхиальной обструкции, с эмфиземой легких, ДН 1-2 ст. должна быть 1 раза в 6 мес. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl11[(1)]

Вариатив

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при ХОБЛ составляют +________+ дней

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 14-20

Обоснование

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при ХОБЛ составляют 14-20 дней https://library.mededtech.ru/rest/documents/902358945/[Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/902358945/#table10[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелого течения (IV GOLD), смешанный тип, группа Е в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации