Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 38 лет была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара.
Жалобы
На лихорадку до 38,5 – 39,0oС с ознобами по вечерам, одышку при минимальной физической нагрузке, усиливающуюся в горизонтальном положении, на учащенное сердцебиение, боли в суставах, общую слабость, снижение аппетита в течение последнего месяца.
Анамнез заболевания
В возрасте 14 лет перенесла тяжёлый тонзиллит, после чего появилась одышка при интенсивных физических нагрузках, за медицинской помощью не обращалась. В 21 год при обследовании по поводу первой беременности был выявлен митральный стеноз легкой степени. Беременность и естественные роды – без осложнений. У кардиолога не наблюдалась, терапию не принимала. Три года назад в связи с прогрессированием симптомов сердечной недостаточности (снижение толерантности к физической нагрузке, нарастанием одышки) пациентка была консультирована кардиологом и кардиохирургом. Два года назад было выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом, послеоперационный период без осложнений, пациентка была выписана из кардиохирургического отделения в удовлетворительном состоянии без симптомов сердечной недостаточности. После выписки постоянно принимала бисопролол 2,5 мг в сутки, варфарин 5 мг в сутки (последний контроль МНО 3 недели назад – 2,6). Месяц назад травмировала палец на приусадебном участке. Лихорадку с подъемами температуры до 37,5oС стала отмечать в течение последнего месяца. Пациентка расценила свое состояние как острое респираторное заболевание, за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты. В дальнейшем присоединились боли в суставах, температура повышалась до 38,5oС, появилась одышка и малопродуктивный кашель с отхождением жидкой слизистой мокроты при минимальной физической нагрузке, стало невозможно спать в горизонтальном положении. Отсутствие эффекта от приема жаропонижающих препаратов, появление одышки, ухудшение общего самочувствия явились поводом для вызова скорой медицинской помощи.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергическая реакция в виде крапивницы на аскорбиновую кислоту, отек мягких тканей лица на витамины группы В (B6, В12).
Объективный статус
Состояние тяжелое. Положение ортопное. Температура тела — 38,5°С. При осмотре кожные покровы теплые, бледные, акроцианоз, цианоз губ, на ладонях обнаружены безболезненные геморрагические пятна, диаметром 1-4 мм. При осмотре слизистых оболочек выявлены петехиальные геморрагии с центральной зоной побледнения на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на слизистых оболочках полости рта. Периферических отеков нет, отмечается пастозность стоп и голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 64 кг, индекс массы тела 24 кг/м2. При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный, с притуплением над нижними отделами. При аускультации дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах с обоих легких. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация SpO2 – 90% без респираторной поддержки. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок увеличенный по площади, приподнимающий, локализуется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, на верхушке грубый систолический шум, проводящийся а левую подмышечную область, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту. Артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову —13(2)х9х9 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Селезенка: пальпируется нижний полюс на 3 см ниже края левой реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание со слов без особенностей. Неврологический статус без особенностей. Пациентка была госпитализирована в отделение анестезиологии и реанимации.
Результаты инструментальных методов обследования
Трасторакальная ЭХО-КГ
Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 9 мм (норма до 10 мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 10 мм (норма до 11 мм). Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) — 160 мл (норма 55 - 149 мл), размер левого предсердия — 52 мм (норма 20-36 мм). Двустворчатый протез митрального клапана лоцирован в митральной позиции, паравальвулярных образований и фистул не выявлено. Митральная регургитация III ст. Корень аорты 28 мм (норма 20-38 мм). Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Эхо-признаки легочной гипертензии II степени – 52 м рт. ст. (норма до 30 мм рт. ст.). Правый желудочек полость не расширена - 28 мм (норма 7-26 мм). Толщина стенки правого желудочка в диастолу – 6 мм (норма 2-4 мм). Створки трикуспидального клапана не изменены. Трикуспидальная недостаточность I степени.
Трасторакальная ЭХО-КГ
Чреспищеводная ЭХО-КГ
Ход исследования: интубация пищевода без затруднений. Больной перенес исследование удовлетворительно. Общая продолжительность исследования 15 минут. +
Основные находки: Двустворчатый протез митрального клапана лоцирован в митральной позиции, паравальвулярных образований и фистул не выявлено, на створках лоцированы гиперэхогенные образования с четкими неровными контурами 10 и 12 мм соответственно. Митральная регургитация III ст. Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Тромбов в полостях сердца нет, внутрисердечного сброса крови не выявлено. В остальном без особенностей.
Эндомиокардиальная биопсия
Признаков миокардита не выявлено
Результаты лабораторных методов обследования
Трехкратное микробиологическое исследование венозной крови
При трехкратном микробиологическом исследовании венозной крови во всех трех пробах выявлен St. aureus х108. Метициллинчувствительный штамм
Цвет желтый, прозрачность {plus}, УВ 1025, белок {plus} {plus}, pH кислая, эпителий 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, бактерии не выявлены.
Всем пациентам с подозрением на инфекционный эндокардит (ИЭ) рекомендовано выполнять трансторакальное ЭхоКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_9j30uh[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_o1t4fm[(2)]
Всем пациентам с протезированным клапаном или внутрисердечным устройством и подозрением на ИЭ рекомендовано выполнять чреспищеводную ЭхоКГ для подтверждения диагноза ИЭ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_lgps3p[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общеклинический анализ мочи
трехкратное микробиологическое исследование венозной крови
биохимический анализ крови
общеклинический анализ крови
исследование коагулограммы
Обоснование
Рекомендуется выполнение общего анализа мочи для выявления вовлечения органов и систем в инфекционный процесс
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_5mplco[(1)]
Всем пациентам с ИЭ рекомендуется трехкратное (три пробы с интервалом 30 мин) микробиологическое (культуральное) исследование венозной крови на стерильность для идентификации возбудителя и чувствительности к антибиотикам.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_nbdcep[(1)]
Рекомендуется выполнение биохимического исследования крови для оценки функции печени и почек и активности воспалительного процесса
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_2ajm5d[(1)]
Всем пациентам с ИЭ рекомендуется проведение общего клинического анализа крови для уточнения степени активности заболевания
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_5mplco[(1)]
Всем пациентам с ИЭ рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) (АЧТВ, ПВ, ПИ, D-димер, фибриноген, антитромбин), определение международного нормализованного отношения (МНО) в рамках первичного обследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_ncva0t[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
поздним левосторонним протезным
Обоснование
Поздний левосторонний протезный инфекционный эндокардит — инфекционный эндокардит протезированного митрального и/или аортального клапанов сердца, развившийся более чем через 12 месяцев после операции на клапане.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#paragraph_vka1uf[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
подострым
Обоснование
Подострый инфекционный эндокардит — инфекционный эндокардит, который характеризуется умеренно выраженным системным воспалением и интоксикацией с формированием клапанной регургитации позднее 3-4 недель от появления лихорадки; чаще развивается на измененных клапанах сердца, вызывается обычно стрептококками зеленящей группы или энтерококками, что соответствует анамнезу данной пациентки: в течение месяца – лихорадка, далее – симптомы недостаточности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#paragraph_bqka43[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Лукина-Лимбмана
Обоснование
Пятна Лукина — петехиальные высыпания на конъюктиве, слизистой полости рта, складках век
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#paragraph_qit208[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Джейнуэя
Обоснование
Пятна Джейнуэя – безболезненные эритематозные пятна на ладонях и подошвах, возникающие в результате кровоизлияний, инфильтрации и некротических изменений в капиллярах и артериолах.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#paragraph_cjaenv[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
без ожидания подъемов температуры
Обоснование
У пациентов с ИЭ рекомендовано получать образцы крови для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность до назначения АБТ, без ожидания пиков температуры
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_5q988s[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оксациллин
Обоснование
Пациентам с ИЭ протезированного клапана с метициллин-чувствительными штаммами стафилококков назначают оксациллин в сочетании с рифампицином и гентамицином
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#table_t37qpu[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6
Обоснование
Продолжительность терапии пациентов с ИЭ протезированного клапана равна или более 6 недель.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#table_t37qpu[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
даптомицин
Обоснование
У пациентов со стафилококковым ИЭ при невозможности назначения бета-лактамных антибактериальных препаратов (АТХ J01C бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины или J01D другие бета-лактамные антибактериальные препараты) рекомендовано начать лечение с даптомицина.
Даптомицин{asterisk}{asterisk} имеет преимущества по сравнению с ванкомицином{asterisk}{asterisk} при бактериемии вызванной MSSA и MRSA с МПК ванкомицина{asterisk}{asterisk} > 1 мг/л
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_cn1f4l[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#table_t37qpu[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
15
Обоснование
Пункт 20. При лечении заболеваний, профессиональных заболеваний, травм (в том числе полученных вследствие несчастного случая на производстве), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично формирует листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно.
При сроках временной нетрудоспособности, превышающих сроки, предусмотренные пунктом 20 настоящих Условий и порядка, листок нетрудоспособности формируется и продлевается по решению врачебной комиссии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/727231449/[ Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 23 ноября 2021 года N 1089н Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации (с изменениями на 13 декабря 2022 года)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/727231449/#list_item_33naqg[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/727231449/#list_item_ms0mp2[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
IIIа
Обоснование
IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/[Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/#list_item_ng0642[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
