Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Фтизиатрия - кейс 345

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент С., 8 лет поступил в противотуберкулёзный диспансер переводом из детской инфекционной больницы.

Жалобы

На общую слабость, повышение температуры до 38,0 С, сухой приступообразный кашель, снижение аппетита, снижение массы тела на 3 кг за 1 месяц, резкое снижение аппетита, ощущение «песка в глазах», зуд, светобоязнь.

Анамнез заболевания

Рос и развивался нормально. Место жительства: проживает в коммунальной квартире с родителями, дядей, тетей, 5-летним братом и 10-летней сестрой. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ не проводились в связи с категорическим отказом родителей. Предыдущие результаты реакции Манту – отрицательные. Вредные привычки: отсутствуют. Контакт с больным туберкулезом: отец болеет туберкулёзом в течение 2-х лет, лечится с перерывами. Аллергологический анамнез: не отягощен.

Анамнез жизни

Заболел около 2-х месяцев, когда стали беспокоить общая слабость, повышение температуры до 38°С, сухой приступообразный кашель, снижение аппетита. За медицинской помощью не обращались, мама лечила самостоятельно: обильное питье и парацетамол. Состояние постепенно ухудшалось: нарастала слабость, похудел на 3 кг за 1 месяц, аппетит исчез, сохранялась высокая температура - 38 С. По скорой помощи госпитализирован в детскую инфекционную больницу, где при объективном обследовании в правой паравертебральной зоне на уровне лопатки обнаружено укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы. На рентгенограмме органов грудной полости выявлена патология в средостении. Осмотрен окулистом - кератоконъюнктивит После консультации фтизиатра переведен в противотуберкулёзной диспансер.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Температура до 38,0°С. Кожные покровы чистые, бледные. Пальпируются группы шейных, надключичных, подключичных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0,8—1,0 см плотной консистенции, безболезненные. Приступообразный сухой кашель. Правое глазное яблоко: роговица мутная, сосуды конъюнктивы инъецированы. Пульс 80/мин, ритмичный, мягкий, изменчивый; тоны сердца ясные чистые. ЧДД 20/мин. Справа паравертебрально и нижнемедиальных отделах определяется притупление перкуторного звука, при аускультации здесь же дыхание ослабленное, выслушиваются немногочисленные сухие хрипы. Живот мягкий безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Очаговой и менингиальной симптоматики нет.

Результаты лабораторных исследований

Исследование двух образцов мокроты / диагностического материала методами люминесцентной микроскопии

Анализ мокроты 1: КУМ (-) не обнаружены, Анализ мокроты 2: КУМ (-) не обнаружены.

Культуральное исследование мокроты

Посев: МБТ (-) не обнаружены. Бактек: МБТ (-) не обнаружены.

Молекулярно-генетическое исследование мокроты

Полимеразно-цепная реакция: ДНК МБТ (+) обнаружены, устойчивость к рифампицину.

Серологическое исследование крови на брюшной тиф

Aнтитела к Salmonella typhi не обнаружены

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томография

На представленной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции средостение расширено, корни лёгких значительно увеличены в размерах, инфильтрированы с четкими полициклическими контурами.

Диаскинтест, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л

ДИАСКИНТЕСТ® - папула 12 мм. Проба Манту с 2 ТЕ PPD-L - инфильтрат диаметром 14 мм

Фибробронхоскопия с комплексом биопсий

*Заключение*: на стенке правого долевого бронха определяется свищевое отверстие, размером 4 мм, из которого выделяются белые творожистые массы. ПЦР бронхиального смыва: ДНК МБТ (+) обнаружена, Гистология материала из правого долевого бронха: определяются гранулемы с казеозным некрозом в центре.

Вопросы по задаче

План обследования

В областных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», обязательными лабораторными исследованиями при постановке диагноза туберкулез являются

Отметьте все подходящие варианты.

серологическое исследование крови на хламидиимолекулярно-генетическое исследование мокротысерологическое исследование крови на брюшной тифкультуральное исследование мокротымазок из зеваисследование двух образцов мокроты / диагностического материала методами люминесцентной микроскопии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

молекулярно-генетическое исследование мокроты
культуральное исследование мокроты
исследование двух образцов мокроты / диагностического материала методами люминесцентной микроскопии

Обоснование

У детей с подозрением на туберкулез при наличии мокроты или другого диагностического материала проводить определение ДНК микобактерии туберкулеза Mycobacterium tuberculosis complex) в мокроте методом ПЦР с определением мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) как минимум к рифампицину https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#list_item_11c5b1[(1)]

Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) или иного диагностического материала: микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex); Микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) с интервалом в 2-3 дня, а при подозрении на туберкулез внелегочных локализаций - отделяемого свищей, мочи, кала, синовиальной, асцитической жидкостей,биопсийного материала, пунктатов и др. с применением комплекса микробиологических и молекулярно-биологических методов для подтверждения диагноза туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#list_item_6e0enb[(1)]

Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований детям с подозрением на туберкулез для выявления МБТ и этиологического подтверждения диагноза включать (не менее двух исследований из разных порций) микроскопическое исследование мокроты https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#list_item_a51duk[(1)]

План обследования

Для постановки диагноза туберкулеза необходимыми инструментальными методами обследования пациента являются

Отметьте все подходящие варианты.

УЗИ органов брюшной полостидиаскинтест, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Лфиброгастродуоденоскопияфибробронхоскопия с комплексом биопсийМРТ брюшной полостирентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томография

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

диаскинтест, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л
фибробронхоскопия с комплексом биопсий
рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томография

Обоснование

Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергенов бактерий) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза и является приоритетным методом выявления туберкулезной инфекции у детей. Основные иммунодиагностические препараты: аллергены бактерий (внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (проба Манту с 2ТЕ)[2]; аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР) в стандартном разведении (белок СFР-10-ЕSАТ-6 0,2 мкг) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#paragraph_mi23q[(1)]

В редких случаях детям с отрицательными иммунодиагностическими пробами, отсутствием бактериовыделения, рентгенологически с патологическими образованиями грудной полости, которые не удается диагностировать комплексным обследованием пациента, рекомендуется проведение биопсии (биопсия трахеи, бронхов, легких при бронхоскопии). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#list_item_qm680k[(1)]

Рекомендуется проведение рентгенографии легких и/или компьютерной томографии легких (КТ) для установления или исключения заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#list_item_2dnbsr[(1)]

Диагноз

На основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования у данного пациента можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Саркоидоз I стадии с двусторонним поражением внутригрудных лимфатических узлов, гистологически верифицированный, осложненный нодулобронхиальным свищом. КератоконъюнктивитВнебольничная двусторонняя прикорневая пневмония, вызванная пневмококком, осложненный нодулобронхиальным свищом. КератоконъюнктивитТуберкулёз внутригрудных лимфатических узлов справа и слева в фазе инфильтрации, осложнённый нодулобронхиальным свищем. МБТ (-). ДНК МБТ (+) методом ПЦР-РВ. МЛУ МБТ. КератоконъюнкивитЛимфогранулематоз с двусторонним поражением внутригрудных лимфатических узлов, гистологически верифицированный, осложненный нодулобронхиальным свищом. Кератоконъюнктивит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов справа и слева в фазе инфильтрации, осложнённый нодулобронхиальным свищем. МБТ (-). ДНК МБТ (+) методом ПЦР-РВ. МЛУ МБТ. Кератоконъюнкивит

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: * отсутствия вакцинации и ревакцинации БЦЖ в связи с категорическим отказом родителей, * туберкулезного контакта с отцом, постепенного начала заболевания, характерной клинической картины. * Положительных иммунодиагностических тестах (ДИАСКИНТЕСТ® - папула 12 мм, проба Манту с 2 ТЕ PPD-L - инфильтрат диаметром 14 мм («вираж» туберкулиновой пробы), * молекулярно-генетического исследования мокроты (ДНК МБТ (+), устойчивость к рифампицину). * Изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки - средостение расширено, корни лёгких значительно увеличены в размерах, инфильтрированы с четкими полициклическими контурами. * Диагноз туберкулеза верифицирован молекулярно-генетическим исследованием мокроты и гистологическим исследованием материала, взятого при проведении бронхоскопии - в стенке правого долевого бронха свищевое отверстие с выделением белых творожистых масс. * Гистологическое заключение - материал из правого долевого бронха представлен гранулематозными изменениями с казеозным некрозом в центре. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (поражение различных групп лимфатических узлов в результате первичного заражения МБТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#list_item_uj5fdt[(1)]

Диагноз

К осложнениям туберкулёза ВГЛУ относятся

Отметьте все подходящие варианты.

лимфобронхиальный свищ, туберкулёз бронха, ателектаз легкого, лимфогематогенная и бронхогенная диссеминация, экссудативный плевритпневмония, абсцесс легкого, гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, болезнь Рандю-Ослера, гранулематоз Вегенератонзиллиты, синуситы, аденоидиты, острые респираторные вирусные заболеванияхроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, периферическая полинейропатия, декомпенсированный цирроз печени

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лимфобронхиальный свищ, туберкулёз бронха, ателектаз легкого, лимфогематогенная и бронхогенная диссеминация, экссудативный плеврит

Обоснование

Лимфобронхиальные свищи формируются при образовании очагов некроза в поражённых ВГЛУ, которые оказывают на бронхи механическое давление. Это вызывает сужение просвета или локальное выбухание бронхиальной стенки . На верхушке выбухания образуется отверстие, из которого самостоятельно или при надавливании могут выделяться казеозные массы Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - С. 259-260. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_5jjilf#paragraph_5jjilf[(1)] Наиболее характерные осложнения: туберкулез бронха, нарушение бронхиальной проходимости, лимфогематогенная диссеминация в легких или других органах, туберкулезный плеврит. Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. Клинические формы туберкулеза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458570/?anchor=paragraph_dbnpj3#paragraph_dbnpj3[(1)]

Диагноз

Дифференциальную диагностику данной формы туберкулёза следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

эхинококкозом легких, поликистозом легких, бронхоэктатической болезнью, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмойпневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильной пневмонией, пневмомикозами, инфарктом легкого, микобактериозами, гамартомойальвеолитами, гранулематозом Вегенера, канцероматозом, силикотуберкулёзом, идиопатическим фиброзом легких, легких фермера, легким мукомола, аллергическими альвеолитамисаркоидозом, лимфогранулематозом, неходжкинскими лимфомами, пневмокониозами узлов, метастатическими поражениями лимфатических узлов неспецифическими воспалительными процессами, гиперплазией тимуса

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

саркоидозом, лимфогранулематозом, неходжкинскими лимфомами, пневмокониозами узлов, метастатическими поражениями лимфатических узлов неспецифическими воспалительными процессами, гиперплазией тимуса

Обоснование

Ведущим рентгенологическим проявлением считают расширение тени корней лёгких и/или средостения. Дифференциально-диагностический ряд при данном рентгенологическом синдроме включает различные по происхождению заболевания, как туберкулёз, саркоидоз, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, пневмокониотические бронхоадениты, метастатические процессы, доброкачественные новообразования, неспецифические воспалительные (в том числе и вирусные) процессы, вызывающие гиперплазию ВГЛУ. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства». Патология корня и средостения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_f37gt7#paragraph_f37gt7[(1)]

Лечение

В соответствии с результатами клинико-лабораторного обследования пациенту будет назначен _____ режим химиотерапии

Отметьте все подходящие варианты.

IVIIIIII

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Рекомендуется назначение стандартного IV режима химиотерапии для достижения излечения пациентам с туберкулезом органов дыхания с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#list_item_f2q4m1[(1)]

Лечение

По IV стандартному режиму химиотерапии больному необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

рифабутин, стрептомицин, этионамид, пиразинамид, этамбутол, ПАСКлевофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, капреомицин, пиразинамидизониазид, рифампицин, пиразинамид, бедаквилин, этамбутол, канамицин, моксифлоксацинбедаквилин, линезолид, теризидон, капреомицин, амоксиклав, меронем

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, капреомицин, пиразинамид

Обоснование

Рекомендуется дополнить схему химиотерапии по IV режиму ХТ препаратами группы В и С с учетом лекарственной чувствительности (циклосерин*, протионамид*, пиразинамид*, этамбутол*). По решению ВК может быть назначен линезолид, амикацин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#list_item_fj6ps5[(1)] Всем пациентам с МЛУ ТБ включение фторхинолонов в IV режим химиотерапии с целью усиления эффективности лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#list_item_av0bqv[(2)] Бедаквилин является базовым препаратом (при отсутствии противопоказаний) схемы курса ХТ. Назначают бедаквилин на срок не более 6 мес. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#paragraph_t0puuh[(3)] Препараты группы фторхинолонов назначают по решению ВК (ЦВК-центральной врачебной комиссии) при письменном согласии несовершеннолетнего (в зависимости от возраста) и его родителей (законного представителя). Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#paragraph_19p0hp[(4)]

Лечение

С патогенетической целью можно использовать у данного пациента

Отметьте все подходящие варианты.

витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксидантыпротивогрибковые препараты, химиопрепараты с цитостатическим действиемглюкокортикоиды, ингибиторы протеолиза и фибринолизаантибиотики широкого спектра действия, противовирусные препараты, нестероидные противовоспалительные средства

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксиданты

Обоснование

У всех больных активным туберкулезом обнаруживают гиповитаминоз, который усугубляется приемом противотуберкулезных препаратов. Для улучшения витаминного баланса назначают аскорбиновую кислоту, которая улучшает окислительные процессы и оказывает десенсибилизирующее действие. Витамин В6 (пиридоксин) показан при лечении протионамидом и изониазидом. Витамин В1 (тиамин) назначают при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином. В12 (цианокобаламин) показан при химиотерапии стрептомицином, канамицином, рифампицином, которые вызывают нарушение синтеза этого витамина и дисбактериоз. При лечении больных этионамидом целесообразно назначать витамин РР (никотиновая кислота) для профилактики пеллагры. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_avrg60#paragraph_avrg60[(1)] Назначение гепатопротекторов у детей и подростков получающих терапию с целью предотвращения и купирования побочных реакций на противотуберкулезные препараты https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#list_item_hb1p9t[(1)] Туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов. Поэтому больным назначают антиоксиданты. Они способствуют коррекции перекисного окисления липидов и ускоряют рассасывание инфильтратов, заживление полостей распада, препятствуют развитию фиброза в легких Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_hoh7uk#paragraph_hoh7uk[(2)]

Лечение

Длительность интенсивной фазы терапии по режиму химиотерапии для лечения пациентов с МЛУ МБТ составляет не менее

Отметьте все подходящие варианты.

8 месяцев6 месяцев2 лет1 года

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

6 месяцев

Обоснование

Рекомендуется для пациентов с МЛУ-ТБ при длительном режиме химиотерапии фазу интенсивной терапии проводить в течение 6 месяцев https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#list_item_efqhab[(1)]

Лечение

Длительность фазы продолжения терапии по режиму химиотерапии для лечения пациентов с МЛУ МБТ составляет не менее

Отметьте все подходящие варианты.

12 месяцев4 месяцев8 месяцев2 лет

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

12 месяцев

Обоснование

Рекомендуется для пациентов с МЛУ-ТБ при длительном режиме химиотерапии, включает фазу продолжения – не менее 9-12 месяцев, для достижения излечения https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#list_item_efqhab[(1)]

Вариатив

Устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину в сочетании с устойчивостью к любому препарату из группы фторхинолонов называется

Отметьте все подходящие варианты.

широкой лекарственной устойчивостьюполирезистентностьюмножественной лекарственной устойчивостьюпред-широкой лекарственной устойчивостью

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пред-широкой лекарственной устойчивостью

Обоснование

Пред-широкая лекарственная устойчивость – устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#paragraph_lt2b81[(1)]

Вариатив

По эпидемиологической опасности данный тип очага туберкулезной инфекции относится к очагу _____ степени

Отметьте все подходящие варианты.

IIIIYIII

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

III группа - очаги туберкулёза с риском заражения в очаге: очаги, где проживают больные активным туберкулёзом органов дыхания без установленного при принятии на учет выделения микобактерий, но проживающие с детьми и подростками https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_ehqu9a[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов справа и слева в фазе инфильтрации, осложнённый нодулобронхиальным свищем. МБТ (-). ДНК МБТ (+) методом ПЦР-РВ. МЛУ МБТ. Кератоконъюнкивит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз