Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Нефрология - кейс 123

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 60 лет, преподаватель, направлена на госпитализацию в отделение нефрологии.

Жалобы

На общую слабость, отеки ног, боли в суставах кистей и коленях, геморрагические высыпания на голенях и стопах, подъёмы артериального давления до 140/90 мм рт. ст.

Анамнез заболевания

25 лет назад диагностирован гепатит С, противовирусная терапия не проводилась в связи с низкой активностью заболевания (трансаминазы сыворотки в пределах нормы). Около 2 лет назад появились боли в суставах (коленные, локтевые - периодически с формированием бурситов), при обследовании выявлено повышение ревматоидного фактора (РФ), диагностирован артрит, принимала нестероидные противовоспалительные препараты с кратковременным эффектом. 2 месяца назад появились отеки голеней, стоп, геморрагическая сыпь на голенях, стопах. С этого же времени отметила постепенное нарастание слабости, одышки при минимальной нагрузке, уменьшение объема выделяемой мочи, повышение температуры тела до 37,8С, выявлено повышение АД до 180/100 мм рт. ст., креатинин крови 95 мкмоль/л + Неделю назад при обследовании в поликлинике по месту жительства в анализах крови: гемоглобин 123-105 г/л, лейкоциты 6,6-7,6 тыс., тромбоциты 262-183 тыс. в мкл; общий белок 48,5 г/л, креатинин 117 мкмоль/л; ревматоидный фактор 1259 МЕ/мл, в анализах мочи выявлены белок 3,0-2,0 г/л, эритроциты 200,0 в п/зр. Врачом поликлиники направлена на госпитализацию в отделение нефрологии.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания и операции: 1-я беременность в возрасте 30 лет осложнилась развитием послеродового кровотечения, потребовавшим переливания крови. + Наследственность не отягощена. + Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения. Вес 69кг, рост 170 см. Температура тела 37,90С. Кожные покровы бледные, распространенные геморрагические высыпания на голенях и стопах, сливного характера. Отеки голеней и стоп. Суставы внешне не изменены, движения в них безболезненные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, громкие. Пульс твердый, полный, ЧСС80 в минуту, АД 190/105 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Перкуторно асцита нет. Печень – по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное. Диурез 400 мл.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ мочи

Параметр	Значение
Количество	150 мл
Цвет	желтый
Прозрачность	полная
рН	6,0
Удельный вес	1015
Белок	3,5 г/л
Уробилин	нет
Лейкоциты	2-4 в поле зрения
Эритроциты	50-70 в поле зрения
Цилиндры	нет
Эпителий	нет
Бактерии	нет
Слизь	немного
Бактерии	нет

У пациентки выявлены протеинурия нефротического уровня и активный мочевой осадок (эритроцитурия).

Биохимический анализ крови

Наименование	Значение	Референсные значения	Единицы измерения
Общий белок	43	60-80	г/л
Альбумин	28	35-50	г/л
Мочевина	23,2	2,5-6,4	ммоль/л
Креатинин	157	53-115	мкмоль/л
Холестерин общий	4,8	1,4-5,7	ммоль/л
Триглицериды	1,3	0,20-1,70	ммоль/л
Билирубин общий	14,9	3,0-17,0	ммоль/л
Билирубин прямой	2,8	0,0-3,0	ммоль/л
АЛТ	50	10-49	ед/л
АСТ	48	0-34	ед/л
ГГТ	34	5-36	ед/л
Щелочная фосфатаза	91	30-100	ед/л
ЛДГ	146	135-230	ед/л
Мочевая кислота	573	145-415	мкмоль/л
Калий	4,8	3,5-5,0	ммоль/л
Натрий	140	135-145	ммоль/л
Глюкоза	5,5	3,89-5,83	ммоль/л
Кальций	2,2	2,08-2,65	ммоль/л
Фосфор	1,04	0,78-1,65	ммоль/л
Железо	24,3	9 - 30	мкмоль/л
Ревматоидный фактор	420	0,0-14,0	МЕ/мл
С-реактивный белок	27,0	<5	мг/л
рСКФ (по CKD-EPI)	47		мл/мин/1,73 м^2^

У пациентки выявлено снижение сывороточных белковых показателей, повышение (по сравнению с результатами амбулаторного обследования) креатинина сыворотки, повышение мочевины, мочевой кислоты, РФ, С-реактивного белка, небольшое повышение уровня АСТ, АЛТ, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

Клинический анализ крови

Наименование	Результат	Нормы
Гемоглобин	70	120,0 - 160,0 г/л
Гематокрит	18,9	35,0 - 47,0 %
Лейкоциты	8,6	4,00 - 9,00 10^9^/л
Эритроциты	2,5	4,00 - 5,70 10^12^/л
Средний объем эритроцита (MCV)	83,0	80,0 - 97,0 фл
Тромбоциты	200	150,0 - 420,0 10^9^/л
Лимфоциты абс.	2,6	1,20 - 3,50 10{asterisk}9/л
Моноциты абс.	0,4	0,10 - 1,00 10{asterisk}9/л
Нейтрофилы абс.	5,0	2,04 - 5,80 10{asterisk}9/л
Эозинофилы абс.	0,02	0,02 - 0,30 10{asterisk}9/л
Базофилы абс.	0,07	0,00 - 0,07 10{asterisk}9/л
Лимфоциты	17,5	17,0 - 48,0 %
Моноциты	7,2	2,0 - 10,0 %
Нейтрофилы	72,0	48,00 - 78,00 %
Эозинофилы	3	0,0 - 6,0 %
Базофилы	1,0	0,0 - 1,0 %
СОЭ по Панченкову	39	2 – 20 мм/ч

У пациентки выявлены анемия, ускоренная СОЭ.

Определение сывороточных маркеров: уровня антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA), маркеров системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, криоглобулинов с активностью ревматоидного фактора, комплемента

Параметр	Результат	Референсные значения
Антитела к MPO (p-ANCA)	< 1:40	< 1:40
Антитела к PR3 (с-ANCA)	< 1:40	< 1:40
Антитела к двухспиральной ДНК	0,8	0.0- 10.0 МЕ/мл
Антинуклеарные АТ (иммуноблот) Анти-SS-A (Ro)	отр.	не обнаружены
Анти-SS-В (La)	отр.	не обнаружены
Анти-Sm	отр.	не обнаружены
Анти-RNP	отр.	не обнаружены
Антинуклеарный фактор	< 1:40	< 1:40
Антитела к кардиолипину IgM	<2	<12MPL-Ед/мл
Антитела к кардиолипину IgG	<2	<12MPL-Ед/мл
Антитела к β~2~-гликопротеину общие	13.38	<20 отн.ед/мл
С3компонент комплемента	0.89	0.83-1.93г/л
С4компонент комплемента	0.23	0.15-0.57г/л
Криоглобулины	{plus}{plus}{plus}	не обнаружены

Выявлена криоглобулинемия

Определение HCV антител, HCV-RNA

Параметр	Результат	Референсные значения
Антитела к HCV	обнаружены	Не обнаружены
HCV-RNA	положительная	Отрицательная

Выявлены антитела и репликация вируса гепатита С

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование почек

Почки расположены обычно, контуры ровные, левая 120х52х48 мм, паренхимы 20 мм, правая 119х54х47 мм, паренхима 21 мм, обычной эхогенности. Кортико-медуллярная дифференциация не сохранна. Чашечно-лоханочная система не расширена. В режиме ЦДК почечный кровоток симметричный, прослеживается до коркового слоя. Заключение: диффузные изменения паренхимы почек

Компьютерная томография органов грудной клетки

КТ органов грудной клетки. + Грудная клетка правильной формы. В паренхиме обоих легких инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких не расширены, с четкими контурами, лимфоузлы не увеличены. Средостение не смещено, не расширено, лимфоузлы. Легочная артерия и ее ветви расположены типично, не расширены. Аорта расположена обычно, не расширена, стенки не утолщены, без кальцинатов. Сердце не увеличено. Перикард не утолщен. Жидкость в полости перикарда не определяется. Коронарные артерии – без кальцинатов в стенке. В плевральных полостях жидкость до 200 мл слева и 150 мл справа. Заключение: Двусторонний гидроторакс.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

УЗИ ОБП: Печень увеличена: левая доля 62х60 мм, правая доля 120х112 мм, хвостатая доля 29х21 мм, контуры ровные, паренхима неоднородна, незначительно диффузно изменена. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок сохранен. Печеночные вены диаметром 5,3 мм, кровоток по ним не изменен – HV0 тип. Нижняя полая вена (печеночный отдел) 14 мм в диаметре, кровоток не изменен HV0 тип. Воротная вена 9 мм, направление кровотока правильное. Желчный пузырь не увеличен, поперечник 23 мм, стенки 2 мм, в теле перегиб, в просвете камней не определяется. Гепатикохоледох не расширен. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные. Паренхима неоднородна, изоэхогенна. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка не увеличена, размерами 87х36 мм, структура однородная. Селезеночная вена диаметром 5 мм. *Заключение:* Гепатомегалия, диффузные изменения поджелудочной железы.

Эхокардиография

Полости сердца не расширены. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Глобальная сократительная способность миокарда левого желудочка в пределах нормы (ФВ 66 %). Уплотнение стенок аорты, структур аортального клапана, митрального клапана. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст. Незначительный гидроперикард.

Вопросы по задаче

План обследования

Из лабораторных методов исследования в первую очередь необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

определение сывороточных маркеров: уровня антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA), маркеров системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, криоглобулинов с активностью ревматоидного фактора, комплементаобщий анализ мочиопределение антител к рецептору фосфолипазы А2 (aPLA2R)клинический анализ кровиопределение HCV антител, HCV-RNAбиохимический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

определение сывороточных маркеров: уровня антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA), маркеров системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, криоглобулинов с активностью ревматоидного фактора, комплемента
общий анализ мочи
клинический анализ крови
определение HCV антител, HCV-RNA
биохимический анализ крови

Обоснование

В план обследования пациентки с системной патологией должны быть включены серологические тесты для диагностики заболеваний, наиболее часто протекающих с поражением почек, в частности, маркеры системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, антитела к цитоплазме нейтрофилов, уровень криоглобулинов, компонентов комплемента и др. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_38/[Национальные рекомендации. Диагностика и лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита (экстракапиллярного гломерулонефрита с полулуниями). Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России, 2014г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_38/#6_1_лабораторная_диагностика_бпгн[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_38/#list_item_83to6[(2)]

Общий анализ мочи позволяет выявить наличие/отсутствие белка (протеинурию), изменений мочевого осадка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#list_item_ui16ub[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_gij7id#paragraph_gij7id[(1)]

Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для выявления/исключения анемии, цитопении, воспалительных изменений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#tab14[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_kqod5c#paragraph_kqod5c[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_thh127#paragraph_thh127[(2)]

Принимая во внимание выявление у пациентки маркеров вируса гепатита С в анамнезе, показано повторное исследованиемаркеров HCV-инфекции, включая маркер репликации вируса, для подтверждения инфицирования и активности HCV-инфекции https://library.mededtech.ru/rest/documents/cryo21/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение гломерулонефрита при HCV и HBV инфекции, включая нефрит при криоглобуминемическом васкулите. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cryo21/#paragraph_9km3p2[(1)]

Биохимический анализ крови позволяет выявить изменение белковых показателей, обменные (дислипидемия, гиперурикемия, гипергликемия) и электролитные нарушения, а также по концентрации креатинина оценить функцию почек (расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#tab14[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_kqod5c#paragraph_kqod5c[(1)]

План обследования

Инструментальными методами обследования, которые необходимо выполнить в первую очередь данной пациентке с учетом имеющихся жалоб и лабораторных показателей, являются

Отметьте все подходящие варианты.

биопсия слизистой прямой кишки с подслизистым слоем c окраской на амилоидкомпьютерная томография органов грудной клеткиэхокардиографияцистоскопияультразвуковое исследование органов брюшной полостиультразвуковое исследование почек

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

компьютерная томография органов грудной клетки
эхокардиография
ультразвуковое исследование органов брюшной полости
ультразвуковое исследование почек

Обоснование

У пациентки с поражением разных органов (почки, кожа, суставы система крови) появилась одышка, в связи с чем для исключения вовлечения легких показано проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки https://library.mededtech.ru/rest/documents/anca2021/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России. Поражение почек при АНЦА-ассоциированных васкулитах (АНЦА-ассоциированный гломерулонефрит). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anca2021/#list_item_gcl78j[(1)]

Эхокардиография позволяет объективно оценить тяжесть и длительность артериальной гипертензии по наличию гипертонического сердца, а также выявить признаки сердечной недостаточности как причины отечного синдрома, одышки. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_q8n12j#paragraph_q8n12j[(1)]

Учитывая давность инфицирования и сохраняющуюся активность гепатита С по данным вирусологического исследования, необходимо выполнение УЗИ органов брюшной полости, определение характера поражения печени, в том числе исключения цирроза печени. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cryo21/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение гломерулонефрита при HCV и HBV инфекции, включая нефрит при криоглобуминемическом васкулите. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cryo21/#list_item_52u06k[(1)]

У пациентки с недавно выявленными изменениями в анализах мочи (протеинурия, эритроцитурия) с прогрессирующим ухудшением функции почек необходимо провести ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#list_item_mnksr1[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_97ss0j#paragraph_97ss0j[(1)]

Вариатив

Наличие у пациентки с криоглобулинемией выраженной слабости, пурпуры и артралгий является проявлением триады

Отметьте все подходящие варианты.

Бернара-ГорнераФернана-ВидаляМельтцераЛефгрена

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Мельтцера

Обоснование

Эссенциальная криоглобулинемия была описана M.Meltzer в 1966 г. как синдром, включающий общую слабость, пурпуру, артралгии (триада Мельтцера) Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_0scs4l#paragraph_0scs4l[(1)] Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 512 с. - ISBN 978-5-9704-4192-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970441923/?anchor=paragraph_v8lnl4#paragraph_v8lnl4[(1)]

Вариатив

Нарастание у данной пациентки уровня креатинина сыворотки с 90 мкмоль/л при амбулаторном обследовании до 157 мкмоль/л в стационаре за короткий период времени (менее 3 месяцев) свидетельствует о развитии +______________________+ гломерулонефрита

Отметьте все подходящие варианты.

быстропрогрессирующегогематурическогогипертоническогомедленнопрогрессирующего

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

быстропрогрессирующего

Обоснование

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит клинически характеризуется остронефритическим синдромом с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью (удвоение креатинина в срок менее 3 мес.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmk21/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России. Диагностика и лечение гломерулонефрита, обусловленного антителами к базальной мембране клубочка. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmk21/index.html#paragraph_jh97re[(1)]

Диагноз

Ведущими нефрологическими синдромами, характеризующими клинические проявления поражения почек у данной больной, являются

Отметьте все подходящие варианты.

мочевой и канальцевые нарушениянефротический и остронефритическийнефротический и хроническая почечная недостаточностьканальцевые нарушения и острое почечное повреждение

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нефротический и остронефритический

Обоснование

Нефротический синдром характеризуется выявлением протеинурии свыше 3 г/с в сочетании с гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией и клинически проявляется отеками. Остронефритический синдром характеризуется гиперкреатининемией, гематурией, протеинурией (различной степени выраженности), артериальной гипертензией. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_5on86s#paragraph_5on86s[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_2eh2uq#paragraph_2eh2uq[(2)]

Диагноз

Клиническим диагнозом у данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

Эозинофильный гранулематоз c полиангиитом с поражением легких (бронхиальная астма, альвеолит), почек (быстропрогрессирующий гломерулонефрит)Микроскопический полиангиит с поражением легких (легочные инфильтраты, альвеолит), почек (быстропрогрессирующий гломерулонефрит)Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с HCV-инфекцией, с поражением почек, кожи, суставовСиндром Гудпасчера (быстропрогрессирующий гломерулонефрит, некротизирующий альвеолит)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с HCV-инфекцией, с поражением почек, кожи, суставов

Обоснование

Типичная клинико-лабораторная картина заболевания с поражением почек (хронический гломерулонефрит с остронефритическим и нефротическим синдромами), кожи (геморрагическая пурпура), суставов (артралгии), лихорадкой и выявленные при лабораторном обследовнии криоглобулинемия и признаки HCV-инфекции (антитела к HCV и HCV-RNA) в отсутствии иммунологических маркеров других системных заболеваний (системная красная волчанка, АНЦА-ассоциированный васкулит, синдром Гудпасчера, антифосфолипидный синдром) позволяют диагностировать криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с HCV-инфекцией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cryo21/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение гломерулонефрита при HCV и HBV инфекции, включая нефрит при криоглобуминемическом васкулите. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cryo21/#paragraph_0sibt9[(1)]

Диагноз

Для уточнения характера поражения почек и оценки прогноза пациентке показано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

динамической нефросцинтиграфиимультиспиральной компьютерной томографии почекпункционной биопсии ткани почекультразвуковой допплерографии почечных сосудов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пункционной биопсии ткани почек

Обоснование

Биопсия почки остается золотым стандартом диагностики гломерулонефрита (ГН), ассоциированного с вирусами гепатита С (как криоглобулинемический гломерулонефрит, так и некриоглобулинемический) для оценки точной гистологической картины заболевания и вероятности того, что наблюдаемые поражения причинно связаны с HCV-инфекцией, поскольку другие гломерулярные заболевания (включая диабетическую нефропатию и другие варианты ГН) также могут обнаруживаться среди пациентов с HCV- инфекцией. Кроме того, морфологическое исследование ткани почки позволяет оценить степень активности ГН и необходимость в безотлагательном назначении иммуносупрессивной терапии, а также распространенность склеротических изменений, которые вряд ли могут быть обратимыми при иммуносупрессии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cryo21/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение гломерулонефрита при HCV и HBV инфекции, включая нефрит при криоглобуминемическом васкулите. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cryo21/#paragraph_ck0prm[(1)]

Диагноз

Наиболее частым морфологическим вариантом поражения почек, ассоциированного с криоглобулинемией, является

Отметьте все подходящие варианты.

тубулоинтерстициальный нефритмембранопролиферативный гломерулонефритмезангиопролиферативный гломерулонефритмембранозный гломерулонефрит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

мембранопролиферативный гломерулонефрит

Обоснование

Основной формой поражения почек при смешанной криоглобулинемии, ассоциированной с HCV-инфекцией является криоглобулинемический мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит. Морфологические изменения в почках в основном сходны с картиной мезангиокапиллярного (мембранопролиферативного) ГН 1 типа, однако его отличают некоторые особенности: * наличие внутрикапиллярных тромбов, состоящих из преципитатов КГ и имеющих вид фибриллярных или кристаллоидных структур при электронной микроскопии * гиперклеточность клубочков из-за массивной инфильтрации лейкоцитами, главным образом моноцитами * выраженное удвоение и утолщение базальной мембраны клубочков (вследствие периферической интерпозиции моноцитов) * васкулиты артерий мелкого и среднего калибра с участками фибриноидного некроза и моноцитарной инфильтрацией стенки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cryo21/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение гломерулонефрита при HCV и HBV инфекции, включая нефрит при криоглобуминемическом васкулите. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cryo21/#paragraph_lej2vn[(1)]

Лечение

Учитывая связь криоглобулинемического васкулита с HCV-инфекцией и наличие признаков активной репликации вируса, в качестве одного из основных методов лечения у данной пациентки должно быть проведение +_____________________+ терапии

Отметьте все подходящие варианты.

нефропротективнойиммуносупрессивнойантигипертензивнойпротивовирусной

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

противовирусной

Обоснование

В настоящее время препараты прямого противовирусного действия (ингибиторы протеазы и полимеразы HCV) представляют собой основу лечения HCV-ассоциированного гломерулонефрита (ГН). Эффективность противовирусной терапии (ПВТ) в отношении элиминации вируса гепатита С достигает 95%. Рекомендуется всем пациентам с гломерулонефритом (ГН), ассоциированным с вирусом гепатита С (как криоглобулинемическим так и некриоглобулинемическим) проведение ПВТ в качестве основной терапии или в сочетании с иммуносупрессивной терапией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cryo21/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение гломерулонефрита при HCV и HBV инфекции, включая нефрит при криоглобуминемическом васкулите. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cryo21/#paragraph_91086a[(1)]

Лечение

В качестве инициальной терапии ассоциированного с HCV-инфекцией криоглобулинемического гломерулонефрита с нефротическим синдромом и прогрессирующим нарушением функции почек пациентке показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

колхицинаритуксимабаплаквенилатакролимуса

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ритуксимаба

Обоснование

Генно-инженерная анти-В-клеточная терапия ритуксимабом была зарегистрирована как эффективное лечение HCV-ассоциированного гломерулонефрита (ГН) в 2003 году и в настоящее время рекомендуется как иммуносупрессивная терапия первой линии для пациентов с гистологически активным HCV-ассоциированным ГН. Установлено, что ритуксимаб превосходит стандартную иммуносупрессивную терапию глюкокортикостероидами, азатиоприном, циклофосфамидом или плазмаферезом для лечения тяжелого криоглобулинемического ГН, ассоциированного с HCV, в случаях, когда противовирусная терапия (ПВТ) отказалась неэффективной в лечении ГН или была признана экспертом-клиницистом противопоказанной https://library.mededtech.ru/rest/documents/cryo21/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение гломерулонефрита при HCV и HBV инфекции, включая нефрит при криоглобуминемическом васкулите. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cryo21/#paragraph_fb9045[(1)]

Лечение

Альтернативой ритуксимабу в лечении криоглобулинемического гломерулонефрита, ассоциированного с HCV-инфекцией, могут быть

Отметьте все подходящие варианты.

ингибиторы кальциневринаингибиторы топоизомеразингибиторы m-TORкортикостероиды

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

кортикостероиды

Обоснование

В качестве инициальной терапии тяжелого криоглобулинемического гломерулонефрита, ассоциированного с HCV-инфекцией, с нефротическим синдромом и прогрессирующим нарушением функции почек необходимо назначение кортикостероидов (0,5 -1 мг/кг). Лечение циклофосфамидом должно назначаться с осторожностью из-за высокого риска обострения гепатита С (включая риск фульминантных форм). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cryo21/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение гломерулонефрита при HCV и HBV инфекции, включая нефрит при криоглобуминемическом васкулите. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cryo21/#paragraph_r48mab[(1)]

Вариатив

Для криоглобулинемического гломерулонефрита характерным светооптическим признаком является

Отметьте все подходящие варианты.

картина муарового фиброзаузловой гломерулосклерозналичие «шипиков» на базальной мембраненаличие гиалиновых тромбов в клубочках

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

наличие гиалиновых тромбов в клубочках

Обоснование

При криоглобулинемическом гломерулонефрите криопреципитаты откладываются субэндотелиально, вызывая обструкцию капилляров клубочка, которые при световой микроскопии биоптата почки описываются в виде «гиалиновых тромбов» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cryo21/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение гломерулонефрита при HCV и HBV инфекции, включая нефрит при криоглобуминемическом васкулите. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cryo21/#paragraph_q6lm5e[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с HCV-инфекцией, с поражением почек, кожи, суставов

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с HCV-инфекцией, с поражением почек, кожи, суставов