Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Терапия - кейс 538

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 64 лет.

Жалобы

на сухость во рту, частое и обильное мочеиспускание

Анамнез заболевания

* Страдает артериальной гипертензией в течение 5 лет * перенесла ОНМК по ишемическому типу 2 года назад

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * пенсионерка * В течение последних 10 лет отмечает постепенное увеличение веса на 6 кг * 7 лет назад установлен диагноз артериальной гипертензии (повышение артериального давления до 175/105 мм рт ст). Получает периндоприл 8 мг, гипотиазид 12,5 мг, розувастатин 10 мг * Перенесённые заболевания: холецистэктомия 10 лет назад, ОНМК по ишемическому типу 2 года назад * Беременности – 4, роды – 2. * Наследственность: у матери - артериальная гипертензия, ишемический инсульт в возрасте 58 лет, у отца – рак прямой кишки. * Аллергоанамнез: не отягощен. * Вредные привычки: отрицает.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост 1,62 м, вес 71 кг, индекс массы тела 27,3 кг/м2, t тела 36,7°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 64 в минуту. АД 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

Глюкоза крови

Показатель	Результат	Нормы
Глюкоза, ммоль/л	9,2	3,5-6,1

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

9,1%

Анализ мочи на суточную глюкозурию

Глюкоза, суточная экскреция – 5,1 ммоль/сут (норма < 2,8 ммоль/сут).

СКФ

CKD-EPI – 48,3 мл/мин/1,73 кв.м

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

коагулограммасуточное мониторирование уровня глюкозыанализ мочи на суточную глюкозуриюклинический анализ кровигликированный гемоглобин (HbA1c)глюкоза крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гликированный гемоглобин (HbA1c)
глюкоза крови

Обоснование

Диагноз сахарного диабета при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 20. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_2otd15[(1)]

Диагноз сахарного диабета при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 19-20. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_2otd15[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#rz21[(2)]

Диагноз

Какой диагноз можно поставить данной пациентке на основании результатов клинико-лабораторных исследований?

Отметьте все подходящие варианты.

Сахарный диабет 1 типаСахарный диабет 2 типаНарушение толерантности к глюкозеНарушение гликемии натощак

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Сахарный диабет 2 типа

Обоснование

Диагноз сахарного диабета установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак 9.2 ммоль/л, HbA1c-8,9%). Данные анамнеза (постепенное развития заболевания), возраст пациентки (64 года), данные клинического осмотра (избыточная масса тела, отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации), свидетельствуют о 2 типе сахарного диабета. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 19-20. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_2otd15[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#rz21[(2)]

Диагноз

Пациентке выполнен расчёт СКФ: CKD-EPI – 48,3 мл/мин/1,73 кв.м Для уточнения стадии поражения почек необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

провести ангиографию почечных сосудов с магневистомоценить соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочипровести дуплексное ультразвуковое исследование почек и почечных сосудовпровести экскреторную урографию с урографином

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

оценить соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи

Обоснование

Для оценки стадии поражения почек необходимо определить отношение альбумина к креатинину в утренней порции мочи Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 79. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_n056ji[(1)]

Диагноз

Соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи составил 450 мг/г. С учетом полученных данных обследования (CKD-EPI – 48,3 мл/мин/1,73 кв.м) у пациентки имеет место диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек

Отметьте все подходящие варианты.

С2, А2С4, А3С3б, А3С3а, А3

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

С3а, А3

Обоснование

У пациентки снижена скорость клубочковой фильтрации до 48,3 мл/мин/1,73 кв.м, что соответствует 3а стадии хронической болезни почек. Соотношение альбумина к креатинину в утренней порции мочи составляет 450 мг/г, что соответствует категории А3 альбуминурии Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 78. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_skt5bl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_trqan6[(2)]

Диагноз

Фактором риска развития сахарного диабета 2 типа является

Отметьте все подходящие варианты.

избыточная масса телаоперация на поджелудочной железе в анамнезеокружность талии > 88 см у женщин и > 102 см у мужчинприверженность к продуктам, содержащим легкоусвояемые углеводы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

избыточная масса тела

Обоснование

Фактором риска развития сахарного диабета 2 типа является избыточная масса тела Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 182. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_snspj0[(1)]

Лечение

Рекомендации по изменению образа жизни включают уменьшение массы тела и

Отметьте все подходящие варианты.

питание с исключением углеводов и большим количеством животного и растительного белка (20% от суточного рациона), физические нагрузки (не менее 100 минут в неделю)питание со снижением калорийности рациона до 900 ккал в сутки, ограничением животного белка (не более 1,0 г/кг массы тела в сутки), физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)высокобелковую диету с ограничением легкоусваиваемых углеводов, исключением животных жиров, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)низкокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, ограничением животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки), физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

низкокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, ограничением животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки), физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)

Обоснование

Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Для пациентов со стадией хронической болезни почек 1-3 и третьей категорией альбуминурии показано ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки). Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страницы 36,37,86. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_r4vg00[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_bg6u23[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_mqoi4u[(3)]

Лечение

Целевым уровнем гликемического контроля для данной пациентки является HbA1c < _____ %

Отметьте все подходящие варианты.

7,57,06,58,0

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Пожилой возраст пациентки, наличие тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c<8,0% Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 22. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_itgvv8[(1)]

Лечение

В качестве сахароснижающей терапии надо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

глибенкламид и инсулин лизпрометформин и глибенкламидактрапид и пиоглитазонвилдаглиптин и метформин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

вилдаглиптин и метформин

Обоснование

В этой клинической ситуации (исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1,1%) начинать лечение нужно с двухкомпонентной терапии, назначая препараты с низким риском гипогликемии. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страницы 45,39. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#rz614[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_o452h3[(2)]

Лечение

У пациентки уровень холестерина ЛНП - 2,2 ммоль/л. Учитывая отсутствие достижения целевых значений, показано

Отметьте все подходящие варианты.

добавление к лечению фенофибратаназначение сеанса плазмаферезаувеличение дозы розувастатинадобавление к лечению колестирамина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

увеличение дозы розувастатина

Обоснование

У пациентки очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, целевой уровень холестерина ЛНП для нее – менее 1, 4 ммоль/л. Для достижения целевых значений показано увеличение дозы розувастатина. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страницы 26, 94. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#rz33[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_plg1aj[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_mv3ceg[(3)] Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза". Москва 2020 год. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/[Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА), 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#table17[(1)]

Лечение

Необходим повторный контроль HbA1c через _____ месяц/месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

1-29-123-67-8

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т. е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страницы 45. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#rz614[(1)]

Вариатив

Оценка альбуминурии/протеинурии должна проводиться один раз в +_____+ месяца/месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

12369

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Мониторинг больных с сахарным диабетом и ХБП 3аА3 включает контроль альбуминурии/протеинурии 1 раз в год Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 82. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_uopgg2[(1)]

Вариатив

Исследование гемоглобина, уровня железа, ферритина сыворотки крови у пациента с хронической болезнью почек С3aА3 и сахарным диабетом 2 типа должно проводиться +_____+ раз /раза в год

Отметьте все подходящие варианты.

3241

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Мониторинг больных с сахарным диабетом и ХБП 3аА3 включает контроль гемоглобина, уровня железа, ферритина сыворотки крови 2 раза в год Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 83. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_uopgg2[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Сахарный диабет 2 типа

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз