Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 65 лет доставлен по СМП в сопровождении жены.
Жалобы
на
* головокружение,
* тошноту,
* рвоту,
* неустойчивость при ходьбе,
* головную боль преимущественно в затылочной области.
Анамнез заболевания
Со слов больного, болен около 12 часов, когда появилось головокружение. В момент начала заболевания находился на улице. Из-за сопутствующей неустойчивости с трудом добрался до дома. Постепенно присоединилась тошнота, была многократная рвота. Тем не менее сначала к врачу не обращался. Утром следующего дня в связи с продолжающимся головокружением, тошнотой и рвотой вызвал бригаду СМП и доставлен в стационар. Врачом СМП было зафиксировано АД 180/100 мм рт. ст., глюкоза крови 6,1 ммоль/л. Введен раствор магнезии сульфата 25%-5.0 в/в струйно, таб. капотен 25 мг 1 таб. под язык. Госпитализирован в неврологическое отделение. Еще через 10-12 часов появилась неинтенсивная головная боль преимущественно в затылочной области с иррадиацией в область правой половины лба и правого глаза.
Анамнез жизни
* Артериальная гипертония с максимальными цифрами до 200/100 мм рт. ст. в течение 15 лет. Антигипертензивные средства принимает нерегулярно, а лишь при подъеме АД выше 150/80 мм рт. ст. При этом АД измеряет редко, только при появлении головной боли или ухудшении самочувствия. В качестве антигипертензивного средства обычно принимает каптоприл или эналаприл.
* В течение последних 4-5 лет появилась одышка при физической нагрузке (при подъеме на 2-й этаж, быстрой ходьбе). Иногда при физической нагрузке отмечал ощущение тяжести или сдавления за грудиной.
* В течение последнего года дважды отмечались эпизоды кратковременного вестибулярного головокружения длительностью до 10 минут. Головокружение проходило самостоятельно, было выражено умеренно, и больной по этому поводу к врачам не обращался.
* Язвенная болезнь 12-перстной кишки.
* Курит 15-20 сигарет в день на протяжении 30 лет, алкоголем не злоупотребляет.
* Наследственный анамнез: отец умер от инсульта в возрасте 63 лет; у матери— сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертония, умерла в возрасте 78 лет.
* Аллергоанамнез: лекарственной непереносимости не было.
Объективный статус
* Состояние тяжелое. Вес 86 кг, рост 173 см. Температура тела 36.8°С. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 60 уд/мин, АД 170/90 мм рт.ст. Живот мягкий.
* Сознание ясное. Шкала комы Глазго 15 баллов. Когнитивных нарушений не выявлено. Ориентирован в собственной личности, времени, месте. Менингеальных симптомов нет. Правонаправленный спонтанный нистагм, усиливающийся при отведении взора вправо. Парезов нет. Сухожильные рефлексы симметричные. Патологических стопных знаков не выявлено. Легкая гипотония мышц правых конечностей.
Результаты инструментального метода обследования
КТ головного мозга
КТ головного мозга
Изменения отсутствуют
Результаты обследования
Нейровестибулярное исследование
Спонтанный горизонтальный нистагм, направленный вправо, не меняющийся при депривации зрения и в пробе с встряхиванием головы. Тест Хальмаги отрицательный. Позиционного нистагма нет. Плавные следящие движения глаз и зрительный саккады визуально не нарушены. Проба Фукуда невыполнима из-за выраженной неустойчивости.
Результаты обследования
МРТ головного мозга
МРТ.png
Ишемический инфаркт правого полушария мозжечка
КТ головного мозга в динамике через 12 часов
КТ головного мозга.png
Ишемический инфаркт мозжечка, локализованный в его правом полушарии
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острый вестибулярный синдром
Обоснование
Острый вестибулярный синдром развивается при повреждении периферического или центрального отделов вестибулярной системы или связей вестибулярной системы с другими отделами головного мозга. Острый вестибулярный синдром проявляется глазодвигательными нарушениями в виде нистагма, постуральными расстройствами в виде вестибулярной атаксии и разнообразными вегетативными расстройствами, например в виде тошноты, рвоты, повышения или падения АД.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_321/[Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт мозжечка. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_321/index.html#paragraph_4hbu4[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
КТ головного мозга
Обоснование
КТ головного мозга больному с остро возникшей неврологической симптоматикой должна быть выполнена не позже 1 часа от поступления в стационар.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_321/[Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт мозжечка. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_321/index.html#paragraph_2h1io[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нейровестибулярное исследование
Обоснование
Нейровестибулярное исследование позволяет с высокой точностью дифференцировать острый вестибулярный синдром, вызванный периферическими вестибулярными расстройствами или повреждением мозжечка.
Гериатрия [Электронный ресурс] / под ред. Ткачевой О.Н., Фроловой Е.В., Яхно Н.Н. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_7m4r5s#paragraph_7m4r5s[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
КТ головного мозга в динамике через 12 часов
МРТ головного мозга
Обоснование
При ухудшении состояния больного и отрицательных результатах первой КТ рекомендуется повторить исследование через 12 часов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_321/[Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт мозжечка. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_321/index.html#paragraph_vu2i5[(1)]
МРТ наиболее информативный метод при подозрении на инфаркт мозжечка.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_976k61#paragraph_976k61[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Инфаркт мозжечка (ишемический инсульт в бассейне задней нижней мозжечковой артерии)
Обоснование
У больного с сосудистыми факторами риска в анамнезе, остро развился вестибулярный синдром. Такая клиническая картина может быть обусловлена повреждением периферического или центрального отдела вестибулярной системы, а также повреждением мозжечка. Наличие очаговой неврологической симптоматики в виде правонаправленного нистагма, мышечной гипотонии в правых конечностях, а также присоединение головной боли и признаки инфаркта мозжечка по данным МРТ головного мозга свидетельствуют о мозжечковом уровне поражения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_321/[Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт мозжечка. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_321/index.html#paragraph_po862[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
атеротромботического
Обоснование
У больного имеются сосудистые факторы риска развития инсульта: длительная гипертоническая болезнь, ожирение, курение, мужской пол.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_78tie[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
консервативное ведение
Обоснование
Давность инсульта более суток. По данным МРТ головного мозга, имеется уже сформированный очаг без геморрагического пропитывания и без признаков компрессии IV желудочка, цистерн задней черепной ямки и ствола головного мозга.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_321/[Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт мозжечка. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_321/index.html#paragraph_m5ek4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
злокачественном варианте инфаркта мозжечка
Обоснование
Рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии и вентрикулостомии у больного со злокачественным инфарктом мозжечка.
Злокачественный инфаркт мозга – ишемический инсульт, при котором происходит отек инфарктной зоны, что ведет к дисклокации структур головного мозга с риском вклинения. При злокачественном варианте ишемического инсульта мозжечка зона инфаркта обычно составляет не менее 1/3 полушария мозжечка.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_321/[Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт мозжечка. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_321/index.html#list_item_0fi2r[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
развитии признаков компрессии ствола по данным КТ или МРТ
Обоснование
Декомпрессивная краниотомия проводится при:
* развитии признаков прямой компрессии ствола по данным КТ (часто в сочетании с острой окклюзионной гидроцефалией);
* уровне бодрствования по Шкале комы Глазго менее 10 баллов;
* наличии клинических признаков компрессии ствола головного мозга;
* отсутствии ишемии ствола головного мозга;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_321/[Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт мозжечка. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_321/index.html#paragraph_053ie[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
развитие острой окклюзионной гидроцефалии по данным КТ или МРТ
Обоснование
Изолированная вентрикулостомия показана при:
* развитии острой окклюзионной гидроцефалии по данным КТ или МРТ;
* уровне бодрствования по Шкале комы Глазго 10 баллов и более;
* отсутствии клинических и КТ-признаков компрессии ствола головного мозга;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_321/[Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт мозжечка. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_321/index.html#paragraph_n47qn[(1)]
Отсутствие корректирующей, рефиксационной саккады при проведении теста Хальмаги означает сохранность механизмов вестибулоокулярного рефлекса. У больного с вестибулярным головокружением и нистагмом отрицательная проба Хальмаги— признак повреждения мозжечка, тогда как положительная проба Хальмаги, скорее, свидетельствует о повреждении периферического отдела вестибулярной системы или вестибулярных ядер ствола мозга.
Гериатрия [Электронный ресурс] / под ред. Ткачевой О.Н., Фроловой Е.В., Яхно Н.Н. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_7m4r5s#paragraph_7m4r5s[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
раздражением намета мозжечка вследствие нарастающего отека мозжечка
Обоснование
Сочетание головной боли с болью в глазных яблоках, светобоязнью, блефароспазмом и слезотечением может наблюдается, например, при отеке мозжечка, вклинении и ущемлении ствола мозга и мозжечка между краем намета мозжечка и спинкой турецкого седла (тенториальное отверстие)
Клинические рекомендации «Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт мозжечка», 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_321/[Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт мозжечка. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_321/index.html#paragraph_imnv1[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Инфаркт мозжечка (ишемический инсульт в бассейне задней нижней мозжечковой артерии)
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
