Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Инфекционные болезни - кейс 29

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

26.02. врач-терапевт участковый прибыл на вызов к пациентке 53-х лет на 3-ий день болезни.

Жалобы

• на повышение температуры тела, озноб, общую слабость, покраснение, отёк, в области левой нижней конечности, боли в ней при движениях и при ходьбе.

Анамнез заболевания

• Ухудшение самочувствия с 24.02.: слабость, потрясающий озноб, подъём температуры тела до 39,0°С. Начала самостоятельно принимать жаропонижающие, обезболивающие препараты. 25.02.: появились покраснение, отёк, чувство распирания и жжения в области левой голени. Использовала местно мази троксевазин, левомеколь, спиртовые компрессы. 26.02.2018: на фоне сохраняющейся лихорадки с ознобом отметила увеличение очага в размерах и его яркости, болей в левой нижней конечности при движениях и при ходьбе.

Анамнез жизни

• Повар. • Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, скарлатина - в детстве, артериальная гипертензия II, хронический бронхит, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, микоз стоп. • Аллергоанамнез: не отягощен. • Вредные привычки: отрицает. • Проживает с семьёй (муж, сын, жена сына, внуки) в отдельной квартире. • Эпиданамнез: Работа связана с постоянной повышенной статической физической нагрузкой, микротравматизацией кожных покровов, резкой сменой температуры воздуха. • Покраснение и отёк левой голени на фоне подъёма температуры тела до 37.5° – 38.0°С отмечались также в декабре предыдущего года (3 месяца назад), лечилась амбулаторно, принимала азитромицин по схеме, ортофен, местно использовала троксевазин. После выздоровления приступила к работе.

Объективный статус

• Температура тела 38,7°С. Положение активное. Сознание ясное, контактна, ориентирована, адекватна. • В области левой голени яркая горячая на ощупь эритема, отёк. Кожа инфильтрирована, лоснится. Очаг болезненный при пальпации. Булл, геморрагий нет. Кожные покровы вне очага физиологической окраски. • Увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов слева. Другие лимфатические узлы не увеличены. • Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Микоз стоп. • Дыхание носом свободное, выделений из носа нет. • Слизистая оболочка ротоглотки физиологической окраски. Миндалины не увеличены. • В легких жёсткое дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 17 в минуту. • АД-140/80 мм.рт.ст. Тоны сердца, приглушены, ритмичны, ЧСС – 102 удара в минуту. • Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, перистальтика активная. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены. • В сознании. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатели	Ед.измерения	Результат	Норма
Гемоглобин	г/л	132	120.0-140.0
Эритроциты	x10^12^/л	4,34	4,00- 6,00
Тромбоциты	x10^9^/л	310	150-400
Лейкоциты	x10^9^/л	17,0	4,0-9,0
миелоциты	%	2	0
палочкоядерные нейтрофилы	%	12	1-6
сегментоядерные нейтрофилы	%	79	47-72
эозинофилы	%	0	0-5
лимфоциты	%	5	19-37
моноциты	%	2	3-11
базофилы	%	0	0-1
СОЭ	мм/ч	35	2-15

Клинический анализ мочи

Показатель	Норма	Результат
Цвет	Соломенно-жёлтый	жёлтый
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Удельный вес	1010-1030	1021
Реакция (рН)	4.5-7.0	6.0
Белок	отсутствует	0.5 г/л
Сахар	отсутствует	отсутствует
Желчные пигменты	0тсутствуют	Уробилиноиды 17 мкмоль/л
Эпителий плоский	Незначительно	1-3
Эпителий переходный	Незначительно	отсутствует
Эпителий почечный	Отсутствует	отсутствует
Цилиндры	Гиалиновые 1-2	отсутствуют
Лейкоциты	0-6	5-7
Эритроциты	Неизменённые 0-2	2-3
Бактерии	Не более 1х10^5^	2.0 х10^5^
Соли	оксалаты	оксалаты

Исследование крови для обнаружения повышения титров антистрептолизина О (АСЛО)

Показатель	Норма	Единицы	Результат
АСЛО	0.0	ме/мл	110

Микроскопия толстой капли крови

Плазмодии не обнаружены

Вопросы по задаче

План обследования

Составьте план лабораторного обследования данной пациентки для подтверждения предполагаемого диагноза

Отметьте все подходящие варианты.

кожно-аллергическая пробаклинический анализ мочипосев крови на стерильностьисследование крови для обнаружения повышения титров антистрептолизина О (АСЛО)микроскопия толстой капли кровиклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинический анализ мочи
исследование крови для обнаружения повышения титров антистрептолизина О (АСЛО)
клинический анализ крови

Обоснование

В остром периоде у ряда больных отмечается кратковременная протеинурия. Инфекционные болезни : национальное руководство под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - 2019 20.13.2.Рожа. Диагностика. стр. 452 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_4djro9#paragraph_4djro9[(1)]

Определенное диагностическое значение имеют повышенные титры антистрептолизина-О и других противострептококковых антител (полисахарида А, М-протеина и других), что особенно важно для прогнозирования рецидивов у реконвалесцентов. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_2po5lk#paragraph_2po5lk[(1)]

Изменения со стороны периферической крови у больных рожей характеризуются умеренно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом влево, повышением СОЭ. У отдельных больных с тяжелым течением рожи могут наблюдаться гиперлейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_sq35q3#paragraph_sq35q3[(1)]

Диагноз

Какой основной диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

Эритематозно-геморрагическая рожа левой нижней конечности, средней степени тяжести, повторнаяЭритематозная рожа левой нижней конечности, средней степени тяжести, 1-й ранний рецидивСибирская язва, эдематозная форма, средней степени тяжестиВарикозная болезнь вен нижних конечностей с трофическими изменениями, с воспалением (варикозная экзема)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Эритематозная рожа левой нижней конечности, средней степени тяжести, 1-й ранний рецидив

Обоснование

Учитывая острое начало заболевания с выраженного интоксикационного синдрома (лихорадка, озноб, общая слабость); наличие характерных местных изменений в очаге (эритема, отёк, отсутствие геморрагий, булл); увеличение регионарных паховых лимфатических узлов; наличие предрасполагающих факторов (скарлатина в детстве как предрасположенность к стрептококковой инфекции, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, микоз стоп), наличие провоцирующих факторов (повышенная статическая нагрузка в течение длительного времени, микротравмы кожных покровов, работа в условиях резкой смены температуры воздуха), следует думать о диагнозе «Рожа». Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_8vbs5l#paragraph_8vbs5l[(1)]

Диагноз

Опорными диагностическими критериями местных изменений в очаге рожи являются наличие

Отметьте все подходящие варианты.

гиперемии с размытыми краями и флюктуацией в области очага воспаления, болей дёргающего характера в покоеэритемы с неровными границами, увеличенных регионарных лимфатических узлов, отёкавыраженного лимфаденита с резкой болезненностью и геморрагического пропитывания тканей над лимфоузломгеморрагической сыпи с центральными некрозами на плотном основании, безболезненных при пальпации

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эритемы с неровными границами, увеличенных регионарных лимфатических узлов, отёка

Обоснование

Диагноз рожи в большинстве случаев основан на наличии характерного клинического симптомокомплекса, включающего: острое начало болезни с выраженными симптомами интоксикации, преимущественную локализацию местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице, развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом, развитие регионарного лимфаденита, отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_8vbs5l#paragraph_8vbs5l[(1)]

Диагноз

Предрасполагающим фактором для возникновения рецидива рожи у данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

микоз стопрезкая смена температурыпсихоэмоциональный стрессмикротравматизация кожных покровов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

микоз стоп

Обоснование

Основными предрасполагающими факторами при развитии рожи являются: фоновые (сопутствующие) заболевания: микозы стоп (при роже нижних конечностей до 100% случаев) Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_mgu82u#paragraph_mgu82u[(1)]

Диагноз

Провоцирующим фактором при роже является

Отметьте все подходящие варианты.

метаболический синдромэндокринные нарушениявенозная недостаточностьпереохлаждение

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

переохлаждение

Обоснование

Под влиянием различных провоцирующих факторов - переохлаждения, перегревания, травм, эмоциональных стрессов - происходит реверсия L-форм в бактериальные формы СГА, которые вызывают рецидивы заболевания. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_h9l0lt#paragraph_h9l0lt[(1)]

Диагноз

В классификацию рожи по распространённости местных проявлений включена форма

Отметьте все подходящие варианты.

генерализованнаясептикопиемическаяраспространённаяабдоминальная

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

распространённая

Обоснование

По распространенности местных проявлений: локализованная; распространенная (мигрирующая); метастатическая с возникновением отдаленных друг от друга очагов воспаления. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=list_item_l6av94#list_item_l6av94[(1)]

Диагноз

Осложнениями рожи являются

Отметьте все подходящие варианты.

отит, гайморит, дерматит, дакриоциститстойкий лимфостаз, вторичная слоновость, облитеирующий эндартериит, атеросклероз коронарных артерийгломерулонефрит, острая почечная недостаточность, острая печёночная энцефалопатия, респиратоный дистресс-синдромабсцесс, флебит, сепсис, инфекционно-токсический шок

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

абсцесс, флебит, сепсис, инфекционно-токсический шок

Обоснование

Осложнения рожи, преимущественно местного характера, наблюдаются у 5-10% больных. К местным осложнениям рожи относят абсцессы, флебиты. К общим осложнениям, развивающимся у больных рожей достаточно редко (0,1-0,5%), относятся: сепсис, ИТШ Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_1322ao#paragraph_1322ao[(1)]

Диагноз

К последствиям перенесенной рожи относится развитие

Отметьте все подходящие варианты.

окуло-уретро-синовиального синдрома, узловатой эритемыгемолитической анемии, тромбоцитопениилимфедемы, фибредемысиновиита, бурсита

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лимфедемы, фибредемы

Обоснование

К последствиям рожи относятся стойкий лимфостаз (лимфедема) и собственно вторичная слоновость (фибредема), являющиеся двумя стадиями одного процесса. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_127nek#paragraph_127nek[(1)]

Диагноз

Критерием часто рецидивирующей рожи является наличие

Отметьте все подходящие варианты.

рецидива через 6 месяцев с иной локализацией очагарецидива через 12 месяцев с той же локализацией очагаежегодного сезонного рецидивирования с той же локализацией очага3-х и более рецидивов в год с той же локализацией очага

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

3-х и более рецидивов в год с той же локализацией очага

Обоснование

При наличии не менее трех рецидивов рожи в год целесообразно определение «часто рецидивирующая рожа» Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=list_item_quaok1#list_item_quaok1[(1)]

Лечение

Учитывая выраженную инфильтрацию кожи в местном очаге, пациентке показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

иммунокоррегирующей терапииглюкокортикостероидов коротким курсомнестероидных противовоспалительных средств2-х курсов антибактериальной терапии с назначением на втором курсе линкомицина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нестероидных противовоспалительных средств

Обоснование

При выраженной инфильтрации кожи в очаге воспаления показаны НПВС (курсом 10-15 дней). Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_85koer#paragraph_85koer[(1)]

Лечение

Для лечения данной больной целесообразно назначить (при переносимости) препараты группы

Отметьте все подходящие варианты.

аминогликозидовцефалоспоринов I-II поколенийтетрациклиновкарбапенемов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

цефалоспоринов I-II поколений

Обоснование

Лечение рецидивирующей формы заболевания Обязательно назначение резервных антибиотиков, не применявшихся при лечении предыдущих рецидивов. Назначается цефазолин внутримышечно по 0,5-1,0 г 3-4 р/сут или другой препарат из группы резерва. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_4n6jkv#paragraph_4n6jkv[(1)]

Вариатив

Метод непрерывной круглогодичной бициллинопрофилактики рожи целесообразен при наличии

Отметьте все подходящие варианты.

3-х и более рецидивов рожи в год с той же локализацией очагапервичной рожи лицаповторной рожи на фоне имеющейся постмастэктомической лимфедемы верхнй конечностиобнаруженной генетической предрасположенности к роже

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

3-х и более рецидивов рожи в год с той же локализацией очага

Обоснование

При частых рецидивах (не менее трех за последний год) рожи целесообразен метод непрерывной (круглогодичной) бициллинопрофилактики на протяжении 1 года и более, с интервалом введения препарата в 3 нед (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 нед). Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_ktd652#paragraph_ktd652[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Эритематозная рожа левой нижней конечности, средней степени тяжести, 1-й ранний рецидив

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз