Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме у участкового педиатра мама с подростком 15 лет
Жалобы
Боли в животе перед дефекацией, жидкий стул 3-5 раз в сутки, малыми порциями, периодически с примесью алой крови, слабость, снижение аппетита, за последние полгода снижение массы тела на 6 кг.
Анамнез заболевания
Эпизоды разжиженного стула впервые появились полгода назад. Первоначально кашицеобразный стул был с частотой 5-6 дней в месяц, в последние недели стал разжиженный, малыми порциями практически ежедневно, появились ночные дефекации. Мальчик связывает появившиеся симптомы с нерегулярным и неправильным питанием, частым употреблением фастфуда. Последний месяц у мальчика появилась слабость, боли в животе, возникающие и усиливающиеся перед дефекацией, снизился аппетит. Родители заметили, что мальчик сильно похудел, осунулся. Родители решили обратиться к врачу в связи с тем, что несколько дней назад ребенок заметил появление в кале примеси крови. Повышения температуры тела родители не отмечали, было 2 эпизода, когда у ребенка появлялась пастозность стоп (на лодыжках длительно оставались следы от одежды).
Анамнез жизни
Мальчик от 1 беременности, протекавшей без особенностей, 1 срочных самостоятельных родов. Масса при рождении 3750 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 балов. Рос и развивался согласно возрасту. Грудное вскармливание до 3 месяцев. Аллергологический анамнез не отягощён.
Перенесенные заболевания: ротавирусная инфекция в возрасте 2 лет, сальмонеллез в 14 лет.
На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит.
Вакцинирован в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок..
Семейный анамнез: дедушка по материнской линии умер от рака толстой кишки.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 54 кг. Рост 176 см. Кожные покровы чистые, , бледные, acne vulgaris на лице. Зев не гиперемирован, слизистые влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18/мин. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС - 86 уд/мин., АД – 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, несколько обложен белым налетом у корня. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации незначительно болезненный в обеих подвздошных областях, больше слева, перитонеальных знаков нет. Печень и селезенка не увеличены. Стул был утром дважды, мягкооформленный с кровью в количестве одной столовой ложки, располагающейся сверху, на каловых массах. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Ед/изм | Референсные значения | Результат |
|---|
| HGB | г/л | 120 - 155 | 96 |
| RBC | 10^12/л | 4,1 - 5,1 | 3.2 |
| MCHC | % | 0,8-1 | 0,81 |
| WBC | 10^9/л | 5,6 - 11,5 | 5.3 |
| Лимфоциты % | % | 29 - 45 | 28 |
| Моноциты % | % | 3 - 9 | 2 |
| Нейтрофилы палочкоядерные % | % | 0 - 5 | 1 |
| Нейтрофилы сегментоядерные % | % | 45-61 | 68 |
| Эозинофилы % | % | 1 - 5 | 1 |
| Базофилы % | % | 0 - 0,5 | 0,5 |
| PLT | 10^9/л | 150 - 440 | 567 |
| СОЭ | мм/час | 2 - 20 | 15 |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Ед/изм | Референсные значения | Результат |
|---|
| АЛТ | Ед/л | <40 | 35 |
| АСТ | Ед/л | <42 | 29 |
| Альбумин [m] | г/л | 32 - 45 | 24 |
| Белок общий [m] | г/л | 60 - 80 | 59 |
| Билирубин общий | мкмоль/л | 3,7 - 20,5 | 6,2 |
| Липаза | Ед/л | 8-78 | 70 |
| Железо | мкмоль/л | 4,5-27,9 | 8,2 |
| Глюкоза | ммоль/л | 3,0-5,06 | 5,5 |
| Калий | ммоль/л | 3,5-5,1 | 3,6 |
| Натрия | ммоль/л | 136-152 | 137 |
| Хлориды | ммоль/л | 98-111 | 105 |
| СРБ | мг/л | <5 | 21 |
Бактериологическое исследование кала
| Параметр | Результат | Референсные значения |
|---|
| Бактерии дизентерийной группы | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Возбудители сальмонеллезов | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Патогенные эшерихии (ЭТЭ, ЭИЭ, ЭПЭ) | Не обнаружено | Не обнаружено |
Исследование фекального кальпротектина
| Параметр | Результат | Референсные значения |
|---|
| Фекальный кальпротектин | 168 мг/г | 0-50 мг/г |
Определение уровня углеводов в кале
| Показатель | Референсные значения | Результат |
|---|
| Уровень углеводов в кале | 0-0,25% | 0,1% |
Бактериологический посев кала на дисбактериоз
| Параметр | Референсные значения | Результат |
|---|
| Бифидобактерии | 1*10^9 - 1*10^10 | 1*10^9 |
| Лактобактерии | 1*10^7 - 1*10^8 | 1*10^7 |
| E.coli типичная | 1*10^7 - 1*10^8 | 1*10^7 |
| E.coli с гемолизир. свойствами | 0% - 5% | 0% |
| E.coli лактозонегативные | менее 10^5 | менее 10^2 |
| Бактероиды | 1*10^9 - 1*10^10 | 1*10^9 |
| Клостридии | менее 10^5 | менее 10^2 |
| Энтрококки | 1*10^5 - 1*10^8 | 1*10^6 |
| Staphylococcus aureus | не обнаружено | не обнаружено |
Результаты инструментальных методов обследования
Колоноскопия с илеоскопией с биопсией
Слизистая прямой и сигмовидной кишки умеренно гиперемирована с подслизистыми кровоизлияниями, повышенной контактной ранимостью. На слизистой фибринозные наложения и плоские изъязвления неправильной формы, покрытые гноем и фибрином. Слизистая поперечно-ободочной кишки не изменена, сосудистый рисунок сохранён, гаустрация выражена. Слизистая проксимальных отделов толстой кишки представляется неизменённой. Просвет терминального отдела подвздошной кишки не изменен, слизистая оболочка розового цвета, поверхность кишки бархатистая, сосудистый рисунок не изменен, перистальтика активная. Илеоцекальный клапан не изменен. При проведении исследования была проведена ступенчатая биопсия из всех отделов толстого кишечника.
Гистологическое заключение: в образцах взятых из прямой и сигмовидной кишки отмечается деформация крипт, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: Язвенный ректосигмоидит с микроабсцедированием. Повышенная контактная ранимость слизистой оболочки
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Кардия смыкается. В просвете желудка жидкость и слизь. Складки выражены, хорошо раздуваются при инсуффляции. Слизистая в антральном отделе умеренно отечна, очагово гиперемирована. Привратник сомкнут, проходим. Луковица обычной формы и величины, слизистая ее не изменена. В постбульбарных отделах слизистая оболочка без видимых эндоскопических изменений.
*Заключение*: Поверхностный антральный гастрит.
