Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Анестезиология-реаниматология - кейс 205

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 27 лет поступила в плановом порядке в родильный дом. Вторая беременность, срок 39-40 недель. Рубец на матке. Планируется выполнение операции кесарева сечения.

Жалобы

на * периодически возникающие тянущие боли в левой ноге.

Анамнез заболевания

* На сроке 20 недель осложнение – острый тромбофлебит глубоких вен левой голени. Получала фрагмин (дальтепарин натрия). * На сроке 30 недель – признаки посттромбофлебитического синдрома, данных за острый тромбоз не выявлено. * В настоящий момент получает фрагмин 5000 МЕ в сутки.

Анамнез жизни

* Аллергических реакций не отмечает, трансфузий не было. * Не курит. * Семейный анамнез не отягощен.

Объективный статус

* Положение активное. Вес 68 кг. * Сознание ясное, контактна, адекватна. Кожные покровы, слизистые обычной окраски, влажности. Температура тела 36.6°С. Дыхание везикулярное проводится равномерно. ЧДД 18 в минуту. SatO2 = 97% при FiO2 = 21%. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД = 120/75 мм рт. ст. ЧСС = 72 уд/мин. Голени пастозны. * Объем голеней одинаковый, голени безболезненны при компрессии. * В течение последнего месяца по данным обменной карты тромбоциты 109 × 109/л, Нb 114 г/л, лейкоциты 8 × 109/л (формула без особенностей).

Вопросы по задаче

План обследования

При физиологически протекающей беременности в системе гемостаза отмечается

Отметьте все подходящие варианты.

отсутствие изменений гемостазаусиление фибринолизаснижение агрегации тромбоцитовгиперкоагуляция

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гиперкоагуляция

Обоснование

Изменения в системе гемостаза при физиологически протекающей беременности в виде гиперкоагуляции необходимы для адекватной остановки кровотечения в третьем периоде родов. Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» 2018 год. Раздел 4. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания/ синдрома. С. 16.

План обследования

В осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога перед операцией входит оценка

Отметьте все подходящие варианты.

риска послеоперационного делирияриска тромбоэмболических осложненийриска анафилаксиириска трудной интубации трахеириска аспирационного синдромафизического статуса пациентки по ASA

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

риска тромбоэмболических осложнений
риска анафилаксии
риска трудной интубации трахеи
риска аспирационного синдрома
физического статуса пациентки по ASA

Обоснование

Перед операцией обязателен осмотр анестезиолога-реаниматолога с регистрацией физического статуса пациентки по ASA, риска трудной интубации трахеи, риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома, риска анафилаксии и указания о проведенных профилактических мероприятиях в истории родов. Оценивается экстренность операции Кесарева сечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/section/index.html[Анестезия при операции кесарево сечения. Клинические рекомендации (протоколы лечения), 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/section/index.html#paragraph_mken7s[(1)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия при операции кесарево сечения», 2018 год. Раздел 2. Предоперационный этап. Методика проведения анестезии при операции кесарева сечения. С. 6.

План обследования

С целью инактивации фрагмина при развитии кровотечения следует иметь в резерве

Отметьте все подходящие варианты.

свежезамороженную плазмупротамина сульфатконцентрат фибриногенаконцентрат тромбоцитов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

свежезамороженную плазму

Обоснование

Методы инактивации антикоагулянтов и дезагрегантов в экстренной ситуации: при кровотечении на фоне НМГ показаны СЗП и фактор VIIa. Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» 2018 год. Раздел 3. Лечение. 3.1. Консервативное лечение. Таблица 6. С. 14.

Лечение

В качестве нефармакологической тромбопрофилактики пациентке следует рекомендовать использование

Отметьте все подходящие варианты.

эластических гольфперемежающей компрессии нижних конечностейчулокэластического бинтования ног

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

чулок

Обоснование

В качестве нефармакологической тромбопрофилактики используется эластическая компрессия нижних конечностей (только чулки) у пациенток, имеющих умеренные или высокие факторы риска ВТЭО. Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» 2018 год. Раздел 3. Лечение. 3.1. Консервативное лечение. С. 15.

Лечение

Профилактическое введение антибиотиков перед операцией должно быть выполнено

Отметьте все подходящие варианты.

интраоперационно после извлечения плодаза 12 часов до начала операцииинтраоперационно после пережатия пуповиныза 30-60 минут до кожного разреза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

за 30-60 минут до кожного разреза

Обоснование

Профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до кожного разреза (оптимально: за 30 минут – 1 час до начала операции), а не интраоперационно после пережатия пуповины. Это обусловлено тем, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается при его внутривенном введении между 30 и 60 минутами до разреза кожи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/section/index.html[Анестезия при операции кесарево сечения. Клинические рекомендации (протоколы лечения), 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/section/index.html#paragraph_avbhr1[(1)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия при операции кесарево сечения», 2018 год. Раздел 2. Методика проведения анестезии при операции кесарева сечения. Антибиотикопрофилактика. С. 8.

Лечение

С целью профилактики аспирационного синдрома время между приемом пищи и началом анестезии рекомендуется временной интервал для твердой пищи +______+, жидкостей +____+

Отметьте все подходящие варианты.

6-8 часов; 2 часа10-12 часов; 4 часа12-16 часов; 6 часов16-18 часов; 8 часов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

6-8 часов; 2 часа

Обоснование

Экспозиция между приемом пищи и началом анестезии: политика «ноль через рот». Для жидкостей этот интервал составляет 2 ч, для твердой пищи 6-8 ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/section/index.html[Анестезия при операции кесарево сечения. Клинические рекомендации (протоколы лечения), 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/section/index.html#list_item_9s176a[(1)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия при операции кесарево сечения», 2018 год. Раздел 2. Методика проведения анестезии при операции кесарева сечения. Послеоперационный этап. Профилактика аспирационного синдрома. Стр. 11.

Лечение

Положение пациентки на операционном столе в положении на боку с наклоном влево не менее 15° обеспечивает профилактику

Отметьте все подходящие варианты.

эмболии околоплодными водамиаспирационного синдроматромбэмболии легочной артерииаорто-кавальной компрессии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

аорто-кавальной компрессии

Обоснование

Вне зависимости от выбранного метода анестезиологического пособия или при проведении интенсивной терапии беременная женщина должна находиться в положении на боку или с наклоном влево не менее 150для профилактики отрицательных эффектов аортокавальной компрессии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/section/index.html[Анестезия при операции кесарево сечения. Клинические рекомендации (протоколы лечения), 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/section/index.html#paragraph_1a1lr9[(1)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия при операции кесарево сечения», 2018 год. Раздел 2. Методика проведения анестезии при операции кесарева сечения. Интраоперационный этап. С. 9.

Лечение

После проведения нейроаксиальной анестезии с катетеризацией эпидурального пространства контролируемое время восстановления двигательной активности в нижних конечностях составляет более +_____+ (в часах)

Отметьте все подходящие варианты.

3645

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

При обследовании необходимо выявить наличие геморрагического синдрома: подкожных гематом, петехиальной сыпи, повышенной кровоточивости в местах инъекций и/или других повреждений. После проведенной нейроаксиальной анестезии следует контролировать время восстановления двигательной активности в нижних конечностях и при задержке более 3 часов – организовать консультацию врача невролога и решить вопрос с проведением компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» 2018 год. Раздел 2.2. Физикальное обследование. Стр. 12.

Лечение

При обследовании: Plt 125 х 109/л, АЧТВ 31 сек, фибриноген 3.5 г/л, МНО 1.3. Обсуждается применение нейроаксиальных методов анестезии пациентке

Отметьте все подходящие варианты.

противопоказано выполнение эпидуральной анестезиипротивопоказано выполнение спинальной анестезиипротивопоказано выполнение тотальной внутривенной анестезиивозможно выполнение эпидуральной анестезии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

возможно выполнение эпидуральной анестезии

Обоснование

Нейроаксиальные методы аналгезии/анестезии противопоказаны: при количестве тромбоцитов менее 100*109 – при катетеризации эпидурального пространства, менее 75*109 – при пункции субарахноидального пространства. При увеличении значения МНО более 1,5. При увеличении АЧТВ в 1,5 раза больше нормы. Концентрации фибриногена менее 1,0 г/л. Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» 2018 год. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. Стр. 12.

Лечение

При подготовке к плановой операции фрагмин следует ввести до начала операции за +_____+ (в часах)

Отметьте все подходящие варианты.

624312

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Отмена до начала операции низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе - за 12 часов. Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» 2018 год. Раздел 3. Лечение 3.1. Консервативное лечение. Таблица 5. С. 14.

Лечение

Интраоперационная кровопотеря составила 300 мл, гемодинамика стабильная, отсутствует геморрагический синдром. Возобновление введения фрагмина после операции

Отметьте все подходящие варианты.

требуется через 12 часовне требуетсятребуется через 6 часовтребуется через 24 часа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

требуется через 12 часов

Обоснование

После операции кесарева сечения. Назначение гепарина через 6 часов или НМГ через 12 часов в течение 10 суток. Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» 2018 год. Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента. Алгоритм назначения гепарина (НМГ) после операции кесарева сечения. Рис. 4. С. 26.

Вариатив

Ответственность за применение внутривенных, внутримышечных лекарственных препаратов (за исключением мышцы матки) во время анестезии несет

Отметьте все подходящие варианты.

лечащий врач-акушер-гинекологлечащий врач-акушер-гинеколог совместно с консультантами, вызванными на операциюврач-акушер-гинеколог, выполняющий операциюврач-анестезиолог-реаниматолог

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

врач-анестезиолог-реаниматолог

Обоснование

Ответственность за применение лекарственных препаратов (в/в, в/м за исключением мышцы матки) во время анестезии несет анестезиолог-реаниматолог. https://library.mededtech.ru/rest/documents/section/index.html[Анестезия при операции кесарево сечения. Клинические рекомендации (протоколы лечения), 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/section/index.html#paragraph_gvi7p0[(1)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия при операции кесарево сечения», 2018 год. Раздел 2. Методика проведения анестезии при операции кесарева сечения. Предоперационный этап. С. 6.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование