Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
Justification
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 19 лет, госпитализирован для планового оперативного лечения: удаления кисты семенного канатика.
Жалобы
на
* боль в мошонке.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течении трех месяцев, когда после травмы появилось образование и боль в мошонке.
Анамнез жизни
* Хронических заболеваний нет.
* Вредных привычек не имеет.
* Лекарств не принимает.
* Операций и анестезий не было.
* Аллергоанамнез: аллергия на пыльцу растений (поллиноз), проявляется аллергическим ринитом весной.
Объективный статус
* Положение активное. Гипостенический тип телосложения. Вес = 65 кг, рост 170 см.
* В сознании, контактен. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.
* Дыхание свободное, 16/мин, при аускультации везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. АД = 128/75 мм рт. ст. ЧСС = 72 уд/мин.
* Признаков прогнозируемой трудной интубации трахеи нет.
* Живот мягкий не вздут. Перитонеальных симптомов нет.
* Мочеиспускание не затруднено.
Лабораторно:
*Клинический анализ крови*
Показатель
Результат
Норма
Лейкоциты, 10^9^ кл/л
7,9
3,6 - 10
Эритроциты (RBC), 10^12^ кл/л
4,9
4,1 - 5,3
Гемоглобин (HGB), г/л
132
120 - 140
Гематокрит (HCT), %
40,8
36 - 42
Средний объем эритроцита (MCV), фл
83
75 - 95
Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH), пг
29
27 - 34
Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС), г/л
348
300 - 380
Тромбоциты (PLT), 10^9^ кл/л
194
180 - 320
СОЭ, мм/ч
9
2 - 30
Биохимический анализ крови
Показатели
Результат
Норма
АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л)
21
7 - 31
Альбумин (г/л)
41
35 - 52
АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л)
16
4 - 32
Белок общий (г/л)
66
64 - 83
Билирубин общий (мкмоль/л)
14,5
3,4–17,1
Мочевина (ммоль/л)
7,9
1,7 - 8,3
Холестерин (ммоль/л)
4,8
3,3 - 5,2
Щелочная фосфатаза (Ед/л)
110
5 – 240
Альфа-амилаза
74
28-100
Коагулограмма
Показатель
Результат
Норма
АЧТВ
1,02
0,75-1,25
Протромбин, %
104
70-130
Фибриноген, г/л
2,51
1,8-4,0
Тромбиновое время, сек
21,6
15,8-24,9
Клинический анализ мочи
Показатель
Результат
Норма
Цвет
соломенно-желтый
Прозрачность
прозрачная
Удельная плотность (SG), г/мл
1,015
1,018 - 1,03
Кислотность (pH)
5,5
5 - 6
Лейкоциты (LEU), в 1 мкл
0
0 - 10
Нитриты (NIT)
0
0
Белок (PRO), г/л
0
0 - 0,3
Глюкоза (GLU), ммоль/л
0
0
Кетоны (KET), ммоль/л
0
0 - 0,5
Эритроциты (BLD), в 1 мкл
0
0 - 5
ЭКГ:
Ритм синусовый, ЧСС — 71 уд. в мин.
Вольтаж нормальный. PQ-0,16. QRS – 0,08. QRS не деформирован.
Зубцы: PI {plus}, PII {plus}, PIII {plus} ; ТI {plus} , ТII {plus}, ТIII {plus}.
QRST – 0,38. Экстрасистол не выявлено.
Вертикальное положение электрической оси сердца.
Дополнительная информация
В день операции пациент доставлен в операционную, налажен стандартный мониторинг (электрокардиография, неинвазивное измерение артериального давления, пульсоксиметрия (SpO2), капнография). Обеспечен внутривенный доступ (переферический венозный катетер). На момент поступления: состояние стабильное, удовлетворительное. Дыхание свободное, 16/мин, при аускультации везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. АД = 133/72 мм рт. ст. ЧСС = 81 уд/мин.
Индукция анестезии: Пропофол 1,5 мг/кг, Фентанил 0,1 мг, Рокурония бромид 0,6 мг/кг.
Поддержание проходимости дыхательных путей с использованием ларингеальной маски 2 поколения (с каналом для дренирования желудка).
Поддержание анестезии: Севофлюран 0,7 МАК, Фентанил, Рокурония бромид.
Через 10 минут после индукции, к началу хирургического вмешательства было отмечено внезапное появление кожных высыпаний больше в области внутренней поверхности бедер, увеличение пикового давления вдоха с 23 мм рт. ст. до 28 мм рт. ст, SpO2=99%, резкое снижение артериального давления до 70/40 мм рт. ст., тахикардия 124/мин. На мониторе – синусовая тахикардия.
Дополнительная информация
Дополнительная информация
Через 1-2 минуты после появления высыпаний и гипотензии у пациента отмечается ухудшение состояния: отмечается появление отека области век, тыльной стороны рук, гениталии.
Отмечается увеличение пикового давления вдоха, значительное снижение ЕтСО2, SpO2= 94% на фоне FiO2=60%. Аускультативно – сухие хрипы по всем легочным полям.
Дополнительная информация
После успешной интубации трахеи продолжена ИВЛ.
Состояние крайне тяжелое, нестабильное. Отек лица, верхних конечностей, области гениталий. ИВЛ с FiO2 60%, SpO2=88%, аускультативно отмечаются сухие хрипы во всех отделах обоих легких. АД = 82/54 мм рт. ст. ЧСС = 128 уд/мин.
Повторно введен адреналин, проводится инфузионная терапия быстрым темпом.
Анализ артериальной крови:
Параметр
Значение
Ед. измерения
Норма
К {plus}
4.2
ммоль/л
3,4-5,3
Na {plus}
142
ммоль/л
135-146
Cl-
102
ммоль/л
98-106
Glu
8.9
ммоль/л
3,9-5,3
Lac
3,2
ммоль/л
0,5-1,6
pH
7.21
7,36-7,46
PCO~2~
68,2
мм.рт.ст
36,0-45,0
PO~2~
78
мм.рт.ст
83-108
SO~2~
89.2
%
95,0-99,0
ABE
-3.9
ммоль/л
-2,0-3,0
НСО~3~
18.7
ммоль/л
21,0-28,0
Дополнительная информация
Через 15 минут интенсивной терапии (бронолитическая терапия, введение адранелина) состояние пациента с положительной динамикой. Признаков дыхательной недостаточности нет, гемодинамика стабильная, пациент восстановил сознание, самостоятельное дыхания (для восстановления нейромышечной проводимости был использован Сугаммадек (Брайдан)). Пациент переведен в палату интенсивной терапии.
Вопросы по задаче
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
атракурия безилат (тракриум)
Обоснование
Полагают, что они с препараты бензилизохинолинового ряда с большей вероятностью, чем аминостероиды, вызывают выброс гистамина, хотя это в основном относится к атракурию. Более качественный цисатракурий (смесь цис-изомеров, доля спонтанной биодеградации 80%) успешно применяют и при отягощённом аллергологическом анамнезе.
Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970439531/?anchor=paragraph_0v8lsl#paragraph_0v8lsl[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
анафилактического шока
Обоснование
Вероятность анафилаксии высока при 1 из следующих 3 критериев:
1) Внезапное начало (от минут до нескольких часов) и быстрое прогрессирование симптомов (с вовлечением кожных покровов и слизистых - гиперемия, уртикарная сыпь, ангионевротический отёк) в сочетании как минимум с одним из нижеперечисленных:
* респираторные нарушения (например, одышка, хрипы, бронхоспазм, стридор, гипоксемия)
* снижение АД или связанных с ним симптомов (например, гипотензия (коллапс), синкопе)
2) Два или более из следующих признаков, которые возникают очень быстро после воздействия вероятного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов):
* вовлечение кожных покровов и слизистых - гиперемия, уртикарная сыпь, ангионевротический отёк. респираторные нарушения (например, одышка, хрипы-бронхоспазм, стридор, гипоксемия)
* снижение АД или связанных с ним симптомов (например, гипотензия (коллапс), синкопе)
* стойкие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, судорожная боль в животе, тошнота, рвота)
3) Снижение АД после воздействия известного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов):
* младенцы и дети: низкое систолическое АД (специфичное по возрасту***) или более 30% снижения систолического АД
* взрослые: систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или снижение более, чем на 30% от исходного.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=paragraph_a47rke#paragraph_a47rke[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
инфузионную терапию
Обоснование
Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока:
1) Прекратить введение триггерного препарата.
2) Позвать на помощь.
3) Введение эпинефрина внутримышечно.
4) Поместить пациента в положение на спине, при отсутствии противопоказаний с поднятием ног.
5) Дополнительный кислород (поток – 10-15 л/мин) или если пациент интубирован FiO2 = 60-100% до достижения целевого SpO2>90-92%
6) Инфузионная терапия (изотонический раствор натрия хлорида и/или, предпочтительнее, сбалансированные растворы кристаллоидов).
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_8csg6v#list_item_8csg6v[(1)]
Внутривенные болюсы эпинефрина. Необходимо разведение эпинефрина до 1:10000 (1 мл раствора эпинефрина на 9 мл физиологического раствора). Возможен риск передозировки, так как при данном разведении при 2 степени тяжести анафилаксии/анафилактического шока – максимальная разовая доза 20 мкг (0,2 мл). В зависимости от природы анафилаксии/анафилактического шока – повтор болюса через 1 – 2 мин.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=table3-94#table3-94[(1)]
Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока:
1) Прекратить введение триггерного препарата.
2) Позвать на помощь.
3) Введение эпинефрина внутримышечно.
4) Поместить пациента в положение на спине, при отсутствии противопоказаний с поднятием ног.
5) Дополнительный кислород (поток – 10-15 л/мин) или если пациент интубирован FiO2 = 60-100% до достижения целевого SpO2>90-92%
6) Инфузионная терапия (изотонический раствор натрия хлорида и/или, предпочтительнее, сбалансированные растворы кристаллоидов).
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_8csg6v#list_item_8csg6v[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
удалить ларингеальную маску, выполнить интубацию трахеи и продолжить ИВЛ
Обоснование
Диагностика и лечение анафилаксии/анафилактического шока по системе ABCDE (расширенный алгоритм в условиях стационара):
* А – аirway (дыхательные пути). Осмотреть дыхательные пути на наличие обструкции: тяжёлая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры; цианоз – поздний симптом обструкции. Ингаляция высокого потока увлажненного кислорода (>10 л/мин) с дальнейшим титрованием для поддержания целевой SpO2= 94–98%, но не менее 90–92%. Следует предусмотреть возможность трудной интубации в результате отёка глотки или трахеи; если черты лица пациента меняются на глазах – показана немедленная интубация трахеи – через минуту может оказаться уже технически невозможно интубировать! Альтернатива в этих ситуациях – коникотомия.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_q222h5#list_item_q222h5[(1)]
Повышение РаСО2 при низком уровне pH указывает на развитие первичного дыхательного ацидоза. При остром дыхательном ацидозе происходит сдвиг pH на 0,008 при изменении РаСО2 на 1 мм рт. ст.; при хроническом компенсированном дыхательном ацидозе наблюдают смещение pH на 0,003 при изменении РаСО2 на 1 мм рт. ст.
Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970439531/?anchor=paragraph_10f1q2#paragraph_10f1q2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сальбутамол ингаляционно через небулайзер
Обоснование
Для лечения бронхоспазма, резистентного к эпинефрину, применяются ингаляции сальбутамола (0,5 мл 0,5% раствора в 2.5 мл 0,9% раствора NaCl через небулайзер в течение 15 минут).
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=paragraph_e84kdj#paragraph_e84kdj[(1)]
Глюкокортикоиды. Кортикостероиды не относят к препаратам первой линии для лечения анафилаксии/анафилактического шока, так как они не влияют на исход острой анафилаксии/анафилактического шока, но могут предотвратить вторую фазу реакций спустя 24–72 ч после начальных симптомов, начало действия занимает несколько часов. Применяются гидрокортизон 200 мг или метилпреднизолон 1-2 мг/кг/сутки. Длительность терапии – 1-2 суток.
Препараты с бронходилатирующим действием. Для лечения бронхоспазма, резистентного к эпинефрину, применяются ингаляции сальбутамола (0,5 мл 0,5% раствора в 2.5 мл 0,9% раствора NaCl через небулайзер в течение 15 минут).
Блокаторы Н1-гистаминовыхрецепторов. Антигистаминные препараты относят ко второй линии лечения анафилаксии/анафилактического шока из-за их воздействия на потенцируемую гистамином вазодилатацию и ронхоконстрикцию. Препаратами выбора являются – дифенгидрамин (для внутривенного введения) и цетиризин (для перорального введения). Возможно применение хлоропирамина. Начало действия антигистаминных препаратов – 30-40 мин, поэтому в данном случае нет пользы их немедленного введения после возникновения эпизода анафилаксии/ анафилактического шока. Но существенным ограничением является факт возможного усугубления гипотензии при быстром внутривенном введении. Поэтому для взрослых дифенгидрамин назначается медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25-50 мг.
Блокаторы Н2-гистаминовыхрецепторов. Ранитидин рекомендуется вводить медленно (не менее 5 минут) на 20 мл 5% глюкозы. Дозы препаратов для интенсивной терапии анафилаксии/анафилактического шока указаны.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=table3-94#table3-94[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
анализ крови на сывороточную триптазу
Обоснование
Экстренная лабораторная диагностика анафилаксии/анафилактического шока должна включать анализ крови на сывороточную триптазу (через 1 –4 ч после возникновения анафилактической реакции).
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=paragraph_14cvc0#paragraph_14cvc0[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
0,1% ; Внутримышечно ; 500 мкг (0,5 мл)
Обоснование
Внутримышечное введение эпинефрина рекомендовано в переднюю или латеральную часть бедра, не снимая брюки. По данным Европейского Совета по реанимации - 2015 и Национального Совета по реанимации (Россия): раннее распознавание и немедленное внутримышечное введение эпинефрина остается основой лечения анафилаксии/анафилактического шока. Большинству пациентов достаточно одной дозы эпинефрина внутримышечно при условии его введения немедленно послеразвития симптомов. Повторное введение эпинефрина необходимо осуществить в течение 5-15 мин при отсутствии ответа или неадекватном ответе.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=paragraph_1rf046#paragraph_1rf046[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
передней или латеральной части бедра, не снимая одежды
Обоснование
Внутримышечное введение эпинефрина рекомендовано в переднюю или латеральную часть бедра, не снимая брюки. По данным Европейского Совета по реанимации - 2015 и Национального Совета по реанимации (Россия): раннее распознавание и немедленное внутримышечное введение эпинефрина остается основой лечения анафилаксии/анафилактического шока. Большинству пациентов достаточно одной дозы эпинефрина внутримышечно при условии его введения немедленно после развития симптомов. Повторное введение эпинефрина необходимо осуществить в течение 5-15 мин при отсутствии ответа или неадекватном ответе
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=paragraph_1rf046#paragraph_1rf046[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
