Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 55 лет обратилась к врачу кардиологу.
Жалобы
На
* давящие боли за грудиной, одышку, возникающие без четкой связи с физическими нагрузками, проходящие самостоятельно или после приема нитратов (пользуется редко из-за сильной головной боли);
* дестабилизацию цифр артериального давления (снижение до 80/60 мм рт.ст., подъемы до 160/90 мм рт.ст.);
* синкопальные состояния;
* перебои в работе сердца.
Анамнез заболевания
Около 20 лет беспокоят обмороки (1-2 раза в год), возникающие, в основном, при стрессовых ситуациях.
Ухудшение состояния в течение 5 месяцев, когда стала впервые отмечать приступы загрудинных болей, одышку, синкопальные состояния (в течение последних 2-х месяцев 3 эпизода с потерей сознания), дестабилизацию цифр АД (подъемы до 200/110 мм рт.ст., снижение до 80/60 мм рт.ст., ранее АД было в пределах 110-130/80 мм рт.ст.). Принимала симптоматическую терапию по требованию.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
* отец умер в 53 года, перенес ИМ, мать страдает ГБ.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 93 кг, ИМТ 34.2 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 100/70 мм рт. ст., систолический шум вдоль левого края грудины. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях
Регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях
Суточное мониторирование электрокардиограммы
Основной pитм синусовый. +
Сpедняя ЧСС-65 уд./мин. +
Макс. ЧСС-104 уд./мин +
Миним. ЧСС-49 уд./мин. +
Ноpмальных комплексов QRS-87229, абеppантных-0. +
ДИНАМИКА ST-СЕГМЕНТА. +
Уpовень сегмента ST опpеделяли на pастоянии 80 мс. от точки j. Эпизодовдепpессии сегмента ST более (-1.0) мм. не обнаpужено. Эпизодов элевациисегмента ST более (1.0) мм. не обнаpужено. +
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКТОПИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ. +
- заpегистpиpована в количестве 28 ЖЭС или, в сpеднем, 1.2 ЖЭС/час, чтосоставило 0.03% от общего числа комплексов QRS. +
Желудочковая эктопическая активность многофокусная (2 типов, в основном 1й тип). +
Одиночных ЖЭС -28 +
Бигеминия (число ЖЭС) - 0 +
Паpных ЖЭС (куплеты) - 0 +
Пpобежек ЖТ (3 и более ЖЭС) - 0 +
НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКТОПИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ. +
- пpедставлена общим числом комплексов QRS 51 или, в сpеднем, 2.3 НЖЭС/час, что составило 0.05% от общего числа комплексов QRS. Из них ноpмальныхкомплексов QRS 51, абеppантных 0. +
Одиночных НЖЭС - 37 +
Паpных НЖЭС (куплеты) - 4 +
Пpобежек НЖТ (3 и более НЖЭС) - 2 +
Всего 6 НЖЭС вошло в состав пpобежек НЖТ. Наибольшая по пpодолжительности НЖТ состояла из 3 комплексов в 21 ч. 08 м. (1-е сутки). Максимальная ЧСС во вpемя НЖТ составила 125 уд/мин в 08 ч. 52 м. (2-е сутки). +
ПАУЗЫ (RR>2500 мс или увеличение RR на 50%). +
- не заpегистpиpованы.
Эхокардиоргафия
*Аорта:* уплотнена , не расширена АО корень = 3,2 см (N=2.0-3.7 см); восходящий отдел = 3,3 см (N=2.1-3.7 см); дуга = 2,8 см (N=2.2-3.6 см);
*Левое предсердие:* увеличено +
ЛП = 4,5 см (N=2.7-3.8см - жен, N=3.0-4.0см - муж); +
объем ЛП = 130 мл (N до 52 мл -жен, до 58 мл - муж);
*Полость левого желудочка:* не расширена
КДР = 5,3 см(N=3.8-5.3см - жен, N=4.2-5.8см - муж); +
КСР = 3,5 см(N=2.2-3.5см - жен, N=2.5-4.0см - муж);
*Сократительная функция миокарда левого желудочка:* удовлетворительная +
Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. ФВ - 60 % (по Симпсону) (N 54-74% - жен, 52-72% - муж); +
ФУ > 34 % (N 27-45% - жен, 25-43% - муж);
*Нарушение локальной сократимости:* нет
*Межжелудочковая перегородка:* значительно утолщена ; в базальном сегменте = 1,5-1,6 , в среднем сегменте = 1,2-1,3 +
ТМЖП = 1,3 см (N=0.6-0.9см - жен, N=0.6-1.0см - муж);
*Задняя стенка левого желудочка:* утолщена +
ТЗСЛЖ = 1,2-1,3 см (N=0.6-0.9см - жен, N=0.6-1.0см - муж) , +
ММЛЖ(по ASE) = 271.6 г [N до 162г(ж), до 224г(м)].
*Аортальный клапан: створки* не уплотнены
*Амплитуда раскрытия:* нормальная
*Митральный клапан:* створки не уплотнены противофаза: есть кальцинаты на кольце удлинены хорды МК, отмечается передне систолическое движение ПСМК
*Трикуспидальный клапан:* створки не уплотнены противофаза: есть
*Правое предсердие:* не расширено S ПП = 12 cм2 (N < 18см2)
*Правый желудочек:* не расширен ПЗР = <2,9 см (N до 2,9 см);
*Нижняя полая вена:* не расширена 2,2 коллабирует>50%
*Признаки легочной гипертензии:* Количественное измерение СДЛА затруднено из-за слабовыраженной струи ТР и недостаточной визуализации.
*Признаки обструкции ВТЛЖ:* есть maxГДсВТЛЖ = 94 мм рт.ст.(N до 30 мм рт.ст.) Скорость ВТЛЖ = 4,8 м/с
*Допплерэхокардиография:* патологические потоки в полостях сердца: выявлены
*Признаки недостаточности клапанов:* +
митрального 2-3 ст.PISA r 0,62 см +
трикуспидального 1 ст. +
легочного 1 ст.
*Признаки стеноза клапана:* нет
*Трансмитральный поток:* замедленная релаксация
*Диастолическая функция миокарда ЛЖ:* нарушена
Рентгенография ОГК
Рентгенография ОГК
Суточное мониторирование АД
Суточное мониторирование АД
Результаты
Магнитно-резонансная томография сердца
Определяется расширение левого предсердия (ЛП - 53 мм).
Отмечается асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка: толщина МЖП в базальном и, частично, в среднем сегментах 16-17 мм, толщина нижне-перегородочной области в базальном и среднем сегментах 14-15 мм.
Толщина миокарда нижней стенки в базальном и среднем сегментах ЛЖ - 8-9 мм, в апикальном - 6 мм. Толщина миокарда передней и боковой стенок в базальном и среднем сегментах ЛЖ - 7-8мм, в апикальном - 5-6 мм.
При кино-МРТ отмечается переднесистолическое движение передней створки митрального клапана, что наряду с гипертрофией миокарда базального сегмента МЖП приводит к обструкции выносящего тракта ЛЖ. В систолу в ВТЛЖ отмечается низкоинтенсивный турбулентный поток.
Миокард левого желудочка равномерно утолщается в систолу. Нарушений сегментарной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено.
Визуализируется поток митральной регургитации - 2 ст.
Грудная аорта имеет ровные контуры, отмечается однородный сигнал от кровотока в ее просвете.
Легочная артерия и ее ветви расширены.
Определяется липоматоз МПП.
В полости перикарда визуализируется небольшое количество жидкости, максимальной толщиной 7 мм вдоль левых отделов сердца.
*Заключение:* Асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка с признаками обструкции выносящего тракта левого желудочка. Расширение левого предсердия.
Коронарография
Тип кровоснабжения: левый
Ствол ЛКА: не изменен.
Передняя нисходящая артерия (ПНА): с неровными контурами.
ДА: (все ветви) с неровными контурами.
Огибающая артерия (ОА): с неровными контурами.
АТК: (все ветви) с неровными контурами.
Правая коронарная артерия (ПКА): диаметр около 2 мм, в устье стенозирована на 50%, далее с неровными контурами.
Эндомиокардиальная биопсия
Эндомиокардиальная биопсия
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиоргафия
регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях
суточное мониторирование электрокардиограммы
Обоснование
Всем пациентам с ГКМП при первичном обследовании рекомендуется 2D и допплеровская ЭХО-КГ в покое и с пробой Вальсальвы сидя, полулёжа и затем стоя, если не было зарегистрировано градиента давления
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_nbmli[(1)]
Рекомендуется проведение ЭКГ (в 12 отведениях) при первичном обследовании всех больных с подозрением на ГКМП и в процессе динамического наблюдения при ГКМП
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_2d61n[(1)]
Мониторинг ЭКГ рекомендуется пациентам при первичном клиническом обследовании для выявления предсердных и желудочковых аритмий
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_40dmd[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
коронарографию
магнитно-резонансную томографию сердца
эндомиокардиальную биопсию
Обоснование
Инвазивная коронарная ангиография рекомендуется взрослым, кто выжил после остановки сердца, у пациентов с устойчивой ЖТ и у пациентов с выраженной стабильной стенокардией.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_fnoe9[(1)]
Если позволяют ресурсы и опыт, МРТ сердца должна рассматриваться для пациентов с ГКМП в качестве базового метода исследования, которая охватывает несколько подходов, предоставляющие детальную информацию о морфологии сердца, функции желудочков и характеристиках миокарда при ГКМП, должна интерпретироваться специалистами, имеющими опыт в визуализации сердца и оценке заболеваний миокарда.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#paragraph_hm79a[(1)]
Многие генетические и негенетические формы ГКМП имеют характерные гистологические проявления.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#paragraph_9gh7d[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Nt-proBNP, тропонина Т
Обоснование
Высокий уровень мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP) и высокоспецифический сердечный тропонин Т ассоциированы с острыми сердечно-сосудистыми событиями, сердечной недостаточностью и смертью.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#paragraph_r8c6c[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта ЛЖ
Обоснование
Кардиомиопатии - гетерогенная группа заболеваний миокарда, с наличием структурных и функциональных нарушений миокарда желудочков, которые не объясняются ограничением кровотока вследствие ишемической болезни сердца или повышенной нагрузкой давлением.
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - преимущественно генетически обусловленное заболевание мышцы сердца, сопровождающееся комплексом специфических морфофункциональных изменений, характеризующееся массивной (более 1,5 см) гипертрофией миокарда левого и/или в редких случаях правого желудочка, чаще асимметрического характера за счёт утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) с частым развитием обструкции выходного тракта ЛЖ, что не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением.
Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (ОГКМП) – форма ГКМП, сопровождающаяся в связи с нарушениями внутрисердечной гемодинамики развитием градиента давления (Гр. Д) в выходном тракте левого желудочка (ВТЛЖ) и/или реже в среднем отделе ЛЖ > 30 мм. рт. ст., что определяет клиническую картину и имеет важное практическое значение при выборе тактики лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#paragraph_3mvr5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Хирургический
Обоснование
Общие показания к проведению хирургического лечения при ГКМП:
*Клинические.* Тяжелая одышка, стенокардия III-IVфункционального класса и/или наличие других тяжелых симптомов (обмороки, предобморочные состояния), существенно ограничивающие повседневную активность и «качество жизни», несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.
*Гемодинамические.* Динамический градиент давления ВТ ЛЖ в покое и в условиях физиологической провокации более 50 мм рт.ст., ассоциированный с септальной гипертрофией и переднее-систолическим движением створки митрального клапана
*Анатомические.* Толщина МЖП, достаточная для безопасного и эффективного выполнения операции или процедуры (по мнению оператора).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#paragraph_lr92d[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
септальная миомэктомия
Обоснование
При отсутствии клинического эффекта от активной медикаментозной терапии симптоматичным больным ГКМП тяжелого течения, III-IV функционального класса (NYHA) с выраженной асимметричной гипертрофией МЖП и субаортальным градиентом давления в покое, равным 50 мм рт.ст. и более в покое или при провокационных воздействиях, показано хирургическое лечение. В некоторых центрах она рассматривается для больных с более мягкой симптоматикой в случаях значительной латентной обструкции, у которых максимальный и индуцируемый Гр. Д >50 мм рт.ст. сочетается с ПСД-опосредованной МР средней и тяжёлой степени, ФП или выраженной дилатацией ЛП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#paragraph_pejdj[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
алкогольная септальная абляция
Обоснование
Использования САA при ГКМП рекомендуется в случаях бесперспективности медикаментозного лечения и невозможности проведения операции CМЭ или пейсмейкерной терапии у больных среднего и пожилого возраста с уровнем обструкции в покое> 50 мм рт.ст. при ФК СН II-IV (NYHA), включая пациентов с рецидивирующими синкопальными состояниями, неадекватной реакцией АД в условиях нагрузки и ФП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_cnfge[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
β-адреноблокаторы
Обоснование
Невазодилатирующие β-АБ с подбором максимально переносимой дозы рекомендуются в качестве первой линии фармакотерапии для симптоматического лечения (стенокардия, кардиалгия, одышка) взрослым больным с обструктивной и необструктивной формами ГКМП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_b6u26[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бисопрололу
Обоснование
В связи с большей комплаентностью больных, рекомендуется отдавать предпочтение новому поколению кардиоселективных β-АБ пролонгированного действия, в частности атенолола, бисопролола.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_rgguk[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
антагонисты кальция (верапамил)
Обоснование
Терапия верапамилом{asterisk}{asterisk} (начиная с низких доз с титрованием до 480 мг/сутки) у больных обструктивной и необструктивной ГКМП рекомендуется при неэффективности или наличии противопоказаний к назначению β-АБ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_hnslm[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2-5 лет
Обоснование
У родственников первой степени родства детского возраста (10 лет и старше), у которых генетический статус неизвестен, клиническое обследование с ЭКГ и ЭХО-КГ рекомендовано каждые 1-2 года между 10 и 20 годами, а затем каждые 2-5 лет.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_mlbk9[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
HCMRiskSCD
Обоснование
Разработана и валидирована новая модель прогнозирования ВСС, известная как – «HCMRiskSCD».
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#paragraph_jorr7[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта ЛЖ
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
