Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 259

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина, 68 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту

Жалобы

На ноющие боли в области грудины, которые возникают при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице более 2 пролетов и проходят после 5-минутного отдыха

Анамнез заболевания

На ноющие боли в области грудины, которые возникают при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице более 2 пролетов и проходят после 5-минутного отдыха. Боли беспокоят в течение последних 3 месяцев.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает * не курит, алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имела * аллергических реакций не было

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 84 в 1 мин, АД 175/105 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), кровоток 1,4 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,2 см (N<1,0), конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 135 г/м2 (N≤95), фракция выброса 63 % (N≥54), нарушение диастолической функции 1-й степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан не изменен, кровоток 1,0 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (≤3,8), объем 40 мл (≤52). Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена. *Заключение*: Нарушения локальной сократимости в покое нет, фракция выброса левого желудочка не снижена. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, его диастолическая дисфункция. Размеры полостей сердца соответсвуют нормальным значениям. Уплотнение стенок аорты.

Нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)

Исходно: ЧСС 84 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости нет. Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 100 в 1 мин, АД 170/100 мм рт. ст. Нагрузка 100 Вт 2 минуты: ЧСС 120 в 1 мин, АД 190/105 мм рт. ст. На ЭКГ горизонтальная депрессия ST до 2 мм в отведениях V3–V6. Нарушения локальной сократимости всех апикальных сегментов левого желудочка. Боли в области верхушки сердца на пике нагрузки. *Заключение*: проба положительная по клиническим, ЭКГ- и ЭхоКГ-критериям, ХКН соответствует 2–му функциональному классу, высокий риск развития неблагоприятных коронарных событий в течение года.

Амбулаторное (суточное) мониторирование ЭКГ

Ритм синусовый с ЧСС от 58 (04:32) до 102 (14:12) в 1 мин. + Зарегистрировано 24 единичные наджелудочковые экстрасистолы. + Девиации сегмента ST не отмечено.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты, ×10^12^/л	4,1	Муж: 4,0–5,1 + Жен: 3,7–4,7
Гемоглобин, г/л	135	Муж: 130–160 + Жен: 120–140
Цветовой показатель	0,99	0,85–1,05
Ретикулоциты, ‰	3	2–10
Тромбоциты, ×10^9^/л	220	180–320
Лейкоциты, ×10^9^/л	4,9	4–9
Базофилы, %	1	0–1
Эозинофилы, %	4	0–5
Нейтрофилы палочкоядерные, %	4	1–6
Нейтрофилы сегментоядерные, %	61	45–70
Лимфоциты, %	22	18–40
Моноциты, %	8	2–9
СОЭ, мм/ч	7	Муж: 1–10 + Жен: 2–15

Определение уровня креатинина в крови

Креатинин 72 мкмоль/л (N<118)

Исследование липидного спектра крови

Общий ХС 6,1 ммоль/л (N<5,0) + ХС ЛПНП 5,2 ммоль/л (N<3,0) + ХС ЛПВП 0,8 ммоль/л (N>1,0) + Триглицериды 2,6 ммоль/л (N<1,7) +

Дополнительная информация

Плановая консультация пациентки через 4 недели. Жалобы: активно не предъявляет. Пациентка в течение месяца принимала бисопролол 5 мг, периндоприл 5 мг, ацетилсалициловую кислоту 100 мг, аторвастатин 40 мг. На фоне проводимой терапии состояние с улучшением: физическую нагрузку стала переносить лучше, ноющих болей в сердце не отмечала, по дневнику самоконтрля АД в среднем 130-140/70-85 мм рт. ст., пульс 60-68 в мин. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела - 36,7 С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Дыхание через нос свободное, задняя стенка глотки, небные миндалины не гиперемированы, чистые. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. SpO2 - 97%. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 66 в 1 мин, АД - 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме. Б/х анализ крови: Общий ХС 5,0 ммоль/л (N<5,0) ХС ЛПНП 2,5 ммоль/л (N<3,0) ХС ЛПВП 1,0 ммоль/л (N>1,0) Триглицериды 1,6 ммоль/л (N<1,7) АСТ - 85 ед/л (10-40) АЛТ - 100 ед/л (до 44) биллирубин общий - 10,05 мкмоль/л (3,41-17,0) ГГТП - 24 ед/л (7-32 ед/л) ЩФ - 230 ед/л (до 268) креатинин - 74 мкмоль/л (63-115) натрий - 141 ммоль/л (136-145) калий - 4,5 ммоль/л (3,4-5,5 )

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым в данной ситуации инструментальным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

трансторакальное эхокардиографическое исследованиеамбулаторное (суточное) мониторирование ЭКГчреспищеводное эхокардиографическое исследованиерегистрация ЭКГ в 12 отведенияхнагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)амбулаторное (суточное) мониторирование АД

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

трансторакальное эхокардиографическое исследование
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)

Обоснование

Трансторакальная эхокардиограмма в покое рекомендуется всем пациентам с подозрением на стабильную ИБС и при ранее доказанной стабильной ИБС https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_2p39pm[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ИБС при обращении к врачу рекомендуется выполнить электрокардиографию (ЭКГ) в покое. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_udpfta[(1)]

Рекомендуется пациентов с промежуточной ПТВ диагноза ИБС (15–65%) направлять на дополнительные неинвазивные нагрузочные и визуализирующие диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_j6flg9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_n1i1eo[(2)]

План обследования

К необходимым в данной ситуации лабораторным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

исследование липидного спектра кровиопределение калия в сыворотке кровиклинический анализ кровиопределение уровня креатинина в кровиопределение тиреоидных гормоновопределение высокочувствительного тропонина I

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

исследование липидного спектра крови
клинический анализ крови
определение уровня креатинина в крови

Обоснование

Всем пациентам рекомендуется провести исследование липидного спектра крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ike75r[(1)]

Всем пациентам рекомендуется проводить общий анализ крови с измерением уровней гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_f77pd5[(1)]

Всем пациентам рекомендуется провести исследование уровня креатинина крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_du74n4[(1)]

Диагноз

Жалобы пациента соответствуют клинической картине

Отметьте все подходящие варианты.

Атипичной стенокардииПерикардитической болиТипичной стенокардииКардиалгии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Типичной стенокардии

Обоснование

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения: 1) боль в области грудины, которая + 2) возникает во время физической нагрузки, либо сильного эмоционального стресса и + 3) быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина. Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи. Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые два из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_sato36[(1)]

Диагноз

Жалобы пациента позволяют диагностировать стенокардию напряжения +______+ функционального класса

Отметьте все подходящие варианты.

IIIIIIIV

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице более 2 пролетов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#tableПА3-1[(1)]

Диагноз

Сопутствующим заболеванием служит гипертоническая болезнь +_____________________+ стадии, _____ степени. Сердечно-сосудистый риск

Отметьте все подходящие варианты.

III; 3; высокийII; 3; высокийIII; 2; очень высокийII; 2; очень высокий

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

III; 2; очень высокий

Обоснование

Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП. АГ 2-й степени соответствует уровень офисного САД 160–179 мм рт. ст. и/или ДАД 100–109 мм рт. ст. При наличии ИБС общий сердечно-сосудистый риска у больных АГ расценивается как очень высокий https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_02knai[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#image_8f2fuc[(3)]

Диагноз

В качестве стартровой антиангинальной и антигипертензивной терапии можно назначить комбинацию +_______________+ 5 мг 1 раз в день и _____ раз(-а) в день

Отметьте все подходящие варианты.

амлодипина; периндоприла 5 мг 1бисопролола; верапамила 40 мг 3бисопролола; нитросорбида 10 мг 2бисопролола; периндоприла 5 мг 1

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бисопролола; периндоприла 5 мг 1

Обоснование

Пациентам с АГ и ИБС рекомендуется применять препараты с документально подтвержденными благоприятными эффектами при ИБС, такие как ИАПФ (БРА, если они не переносятся) и Бета-блокаторы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_nmus38[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_j923io[(1)]

Диагноз

При сохранении приступов стенокардии на фоне целевой ЧСС к терапии можно добавить +_____________+ мг +______+ раза в день

Отметьте все подходящие варианты.

верапамил 40; 3дилтиазем 120; 2нитросорбид 10; 2дилтиазем 60; 3

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нитросорбид 10; 2

Обоснование

При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (органические нитраты или ивабрадин**, или триметазидин, ранолазин, или никорандил) — в зависимости от АД, ЧСС и переносимости профилактики приступов стенокардии и достижения ФК I https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_m5f4gh[(1)]

Лечение

Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений пациентке назначена ацетилсалициловая кислота в дозе 100 мг 1 р/сутки, а также назначен статин (аторвастатин) в дозе, обеспечивающей уровень ХС ЛПНП не выше +_____+ ммоль/л

Отметьте все подходящие варианты.

3,51,45,52,2

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_mrogbv[(1)]

Лечение

Прием статина требует контроля

Отметьте все подходящие варианты.

электролитов кровиГГТП, ЩФАСТ, АЛТкреатинина, мочевой кислоты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

АСТ, АЛТ

Обоснование

Активность в плазме крови аланинаминотрасферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) практикующие врачи часто используют для оценки функциональных нарушений печени (референсные значения аминотрансфераз – у женщин <40 Ед/л, у мужчин <40 Ед/л). При заболеваниях печени по АЛТ судят об активности поражения: минимальная активность – повышение в 1,5-4 раза, умеренная активность – повышение в 5-10 раз, высокая активность – ≥ 10 раз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_63igg7[(1)]

Лечение

В данной клинической ситуации (АСТ, АЛТ увеличены в пределах 2-х норм) прием статина следует

Отметьте все подходящие варианты.

заменить на эзетимибпродолжить в сниженной дозеотменитьпродолжить

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

продолжить

Обоснование

Если активность АСТ/АЛТ > 3 ВПН- статины нужно отменить. Если активность АСТ/АЛТ ≤ 3 ВПН – лечение можно продолжить с периодическим (один раз в 3 месяца) контролем ферментов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP752/[Клинические рекомендации Минздрава России. Нарушения липидного обмена, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP752/#tab_b1[(1)]

Лечение

При продолжении терапии статинами на фоне повышеннных до 3-х норм АСТ, АЛТ необходимо проконтролировать эти показатели через +_____+ недель(-и)

Отметьте все подходящие варианты.

4-67-82-310-12

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Если AЛT <3 ВГН, следует: - Продолжать терапию. - Повторный контроль АЛТ через 4-6 недель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP752/[Клинические рекомендации Минздрава России. Нарушения липидного обмена, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP752/#tab_b1[(1)]

Лечение

В случае, когда у пациентов не удается достичь целевой уровень ХС ЛНП на монотерапии статинами, следует прибегнуть к комбинированной терапии, добавляя к статинам

Отметьте все подходящие варианты.

сибутраминлираглутидцетуксимабэзетимиб

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эзетимиб

Обоснование

При невозможности достижения у пациентов со стабильной ИБС целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня на фоне максимальных переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, или у пациентов с непереносимостью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, рекомендуется к лечению добавить эзетимиб для профилактики ССО. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_klc6cj[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Типичная стенокардия

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Типичная стенокардия