Лечебное дело (ПП) - кейс 30

Правильный ответ:

• измерение уровня тропонина I или тропонина Т
• ЭКГ покоя в 12 отведениях

Обоснование

Рекомендуется определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_02pdca[(1)]

Клиническое значение сохраняет определение массы МВ-КФК (ее уровень в крови после ИМ снижается быстрее, чем сердечный тропонин, что может позволить точнее судить о сроках повреждения миокарда и ранних рецидивах ИМ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#paragraph_dc7rn[(1)]

Рекомендуется регистрация ЭКГ как минимум в 12 отведениях в покое у всех больных с подозрением на ОКС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_abh233[(1)]

Правильный ответ:

• V3R и V4R

Обоснование

Рекомендуется у больных с подозрением на ИМ правого желудочка использование дополнительных отведений – V3R и V4R. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_qqa9ht[(1)]

Правильный ответ:

• аVL (или aVL и I)

Обоснование

Об инфаркте миокарда высоких отделов переднебоковой стенки левого желудочка можно говорить в тех случаях, когда признаки инфаркта регистрируются изолированно в отведении aVL или в aVL и I стандартном отведениях. Орлов, В.Н. Руководство по электрокардиографии / В.Н. Орлов. — 9-е изд., испр. — Москва : ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. — 560 с. стр. 276.

Правильный ответ:

• ОКСпST

Обоснование

Диагноз сформулирован на основании жалоб на интенсивные боли давящего характера за грудиной длительностью более 30 минут, не купирующиеся приемом нитроглицерина, анамнеза ИБС, наличия факторов риска ССО (пол, возраст, наследственный анамнез ССЗ, курение), регистрации подъема сегмента ST ≥0,1 мВ на ЭКГ. Рекомендуется в диагностике ОКСпST опираться на данные анамнеза, наличие факторов риска (ФР) ИБС, особенности острых проявлений заболевания, характер изменений на ЭКГ и в некоторых случаях данные о локальной сократительной функции желудочков сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#2_Диагностика_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_диагностики[(1)]

Правильный ответ:

• задне-дифрагмальный

Обоснование

Характерные для такого инфаркта миокарда признаки определяются в отведениях III, aVF, Dorsallis по Небу, а также во II стандартном отведении. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_8rrn5#paragraph_8rrn5[(1)]

Правильный ответ:

• чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

Обоснование

Рекомендуется реперфузионная терапия всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов <12 часов. Рекомендуется предпочесть первичное ЧКВ, ТЛТ в случаях, когда оно может быть выполнено опытной специалистов в первые 120 минут после контакта с медицинским работником. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_g1vu71[(1)]

Правильный ответ:

• ацетилсалициловая кислота 300 мг + тикагрелор 180 мг

Обоснование

Рекомендуется тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая — 90 мг 2 раза в сутки) при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение) в добавление к АСК в случаях, когда планируется выполнить первичное ЧКВ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_vdp1k9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_42kcv0[(2)]

Правильный ответ:

• введение парентеральных антикоагулянтов

Обоснование

Рекомендуется парентеральное введение антикоагулянтов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_u0u17r[(1)]

Правильный ответ:

• 120 минут

Обоснование

Рекомендуется реперфузионная терапия всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов <12 часов. Рекомендуется предпочесть первичное ЧКВ, ТЛТ в случаях, когда оно может быть выполнено опытной бригадой специалистов в первые 120 минут после контакта с медицинским работником. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_g1vu71[(1)]

Правильный ответ:

• 80

Обоснование

Рекомендуется начать или продолжить лечение высокой дозой статинов (в частности, аторвастатином в суточной дозе 80 мг) вне зависимости от исходного уровня холестерина, если к ним нет противопоказаний и высокие дозы статинов хорошо переносятся. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_lgb0p6[(1)]

Правильный ответ:

• активированное частичное тромбопластиновое время

Обоснование

Во время ЧКВ НФГ вводят в/в болюсами, добиваясь поддержания определенных значений активированного времени свертывания крови, в остальных случаях показана в/в инфузия под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#table_84415q[(1)]

Правильный ответ:

• фибрилляция желудочков

Обоснование

При остром инфаркте миокарда (ИМ) непосредственной причиной смерти в 90% случаев служит фибрилляция желудочков (ФЖ). Частота возникновения фибрилляции желудочков (ФЖ) максимальна в первый час после начала ангинозного приступа и затем прогрессивно снижается. 40% летальных исходов приходятся на первый час заболевания. Таким образом, многие больные умирают еще до того, как им может быть оказана медицинская помощь. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP569/#paragraph_pvhpps[Клинические рекомендации, 2020. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP569/#paragraph_1pnd6d[(1)]