Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 207

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• копрограмму
• биохимический анализ крови
• общий анализ крови

Обоснование

* Пациентам с БК перед назначением лекарственной терапии рекомендовано выполнение исследование уровня свободного и связанного билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, натрия, калия, общего кальция в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, амилазы в крови и общего (клинического) анализа мочи для оценки функции печени, поджелудочной железы и почек [17]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_785e49[(1)]

* Пациентам с подозрением на БК при первичной диагностике рекомендуется выполнять микроскопическое исследование кала на гельминты с применением методов обогащения для исключения паразитарной инфекции [17]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_bgg6kd[(1)]

* Определение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, общего белка, альбуминов в крови, натрия, калия в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы в крови [18]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. Лабораторные проявления БК носят неспецифический характер. При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания, В-12- или фолат-дефицитная), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления, при наличии абсцесса или на фоне стероидной терапии). Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию). При необходимости дифференциальной диагностики анемии целесообразно исследовать уровень фолиевой кислоты, витамина В-12, сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки, ферритина. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_1a95h0[(1)] * Пациентам с БК перед назначением лекарственной терапии рекомендовано выполнение исследование уровня свободного и связанного билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, натрия, калия, общего кальция в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, амилазы в крови и общего (клинического) анализа мочи для оценки функции печени, поджелудочной железы и почек [17]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_785e49[(2)]

Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови: * Определение уровня общего гемоглобина, железа, трансферрина и ферритина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) [17]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_o6bdcs[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ органов брюшной полости
• колоноскопии
• эзофагогастродуоденоскопии
• УЗИ органов малого таза
• МРТ брюшной полости

Обоснование

* Всем пациентам с БК рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии [27-29]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_n638nv[(1)]

* Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки [23]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_ght9rp[(1)]

* при первичной диагностике БК, подозрении на прогрессирование заболевания, при признаках рецидива, а также при ежегодном контроле рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения/подтверждения поражения верхних отделов ЖКТ [26, 127, 128]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_gcu7qp[(1)]

* Всем пациентам с БК рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии [27-29]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_n638nv[(1)]

* Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника, также для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур [14, 129]. Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_t7q1m9[(1)]

Правильный ответ:

• Болезнь Крона, терминальный илеит

Обоснование

К наиболее частым клиническим симптомам БК относятся хроническая диарея (более 6 недель), в большинстве случаев без примеси крови, боль в животе, лихорадка и анемия неясного генеза, симптомы кишечной непроходимости, а также перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_9fll5p[(1)] Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз устанавливается на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений [14, 15]. Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение семи ключевых признаков заболевания [16]: 1. локализация в любом месте ЖКТ от полости рта до анального канала; хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение; + 2. прерывистый характер поражения; + 3. трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи; + 4. фиброз: стриктуры; + 5. лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления; + 6. муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки; + 7. наличие эпителиоидной гранулемы. Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком. Диагноз должен быть подтвержден: эндоскопическим и морфологическим методом и/или эндоскопическим и лучевым методом диагностики. Эндоскопическими критериями диагностики БК являются регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях -стриктуры и устья свищей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_p3mjus[(2)] Монеальская классиикация БК по локализации поражения L1 Терминальный илеит: болезнь ограничена терминальным отделом подвздошной кишки или илеоцекальной областью (с вовлечением или без вовслечения в процесс слепой кишки) + L2 Колит: любая локализация воспалительного очага в толстой кишке между слепой кишкой и анальным сфинктером, без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела ЖКТ + L3 Илеоколит: терминальный илеит (с вовлечением или без вовлечения слепой кишки) в сочетании с одним или несколькими очагами воспаления между слепой кишкой и анальным сфинктером + L4 Верхний отдел ЖКТ: поражение проксимальнее терминального отдела (исключая полость рта) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_90qdlr[(3)]

Правильный ответ:

• Харви-Бредшоу

Обоснование

Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущего обострения, наличием внекишечных проявлений и осложнений, протяженностью поражения, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако, для формулировки диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения, для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России [9], индекс Харви-Брэдшоу. Существует также ИАБК (индекс активности БК - индекс Беста [10]; СDAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях ввиду сложности его расчета, в соответствии с которым выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую активную БК (Приложения Г1-3). Использование той или иной системы оценки тяжести определяется рутинной практикой конкретного лечебного учреждения. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/index.html#paragraph_cq5i4j[(1)]

Правильный ответ:

• возраст пациента < 40 лет

Обоснование

Всем пациентам с БК рекомендовано определять вид консервативного или хирургического лечения на основании тяжести атаки, протяженности и локализации воспаления в ЖКТ, наличию внекишечных проявлений и кишечных осложнений (стриктура, абсцесс, инфильтрат), длительности анамнеза, эффективности и безопасности ранее проводившейся терапии, а также риска развития осложнений БК [37,38]. При выборе терапии необходимо обратить внимание на наличие у пациента факторов неблагоприятного прогноза заболевания на момент установления диагноза (возраст пациента < 40 лет, распространенное (> 100 см) поражение тонкой кишки, ранняя потребность в назначении системных стероидов, наличие перианальной болезни Крона, а также пенетрирующая форма (B3), вовлечение верхних отделов ЖКТ (L4), отсутствие заживления слизистой оболочки при достижении клинической ремиссии, статус курильщика, наличие эпителиоидных гранулем, наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/index.html#paragraph_7it1ib[(1)]

Правильный ответ:

• афтозный стоматит

Обоснование

Аутоиммунным проявлением, связанным с активностью заболевания, является афтозный стоматит. У пациента имеются болезненные язвы в ротовой полости, выявленные при объективном исследовании афты слизистой оболочки ротовой полости. Таблица 2. Внекишечные проявления БК. |=== |Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания: |Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания: |Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями: |Артропатии (артралгии, артриты) Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия Поражение слизистых (афтозный стоматит) Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит) |Анкилозирующий спондилит(сакроилеит) Первичный склерозирующий холангит (редко) Остеопороз, остеомаляция Псориаз Псориатический артрит |Холелитиаз Стеатоз печени стеатогепатит Тромбоз периферических вен тромбоэмболия легочной артерии Амилоидоз |=== Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/index.html#tab1[(1)]

Правильный ответ:

• индукции ремиссии

Обоснование

Обострение БК – появление типичных симптомов заболевания у пациентов с БК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой [1]. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/index.html#paragraph_4g8ca1[(1)] Целями терапии БК являются индукция ремиссии и ее поддержание без ГКС, профилактика осложнений, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса и развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку хирургическое лечение не приводит к полному излечению пациентов с БК даже при радикальном удалении всех пораженных сегментов кишечника, необходимо проведение противорецидивной терапии, которую следует начать не позднее 2 недель после перенесенного оперативного вмешательства [39]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/index.html#paragraph_1v9gaa[(2)]

Правильный ответ:

• метилпреднизолон

Обоснование

Лекарственные препараты, назначаемые пациентам с БК, условно подразделяются на: 1. для индукции ремиссии: системные глюкокортикостероиды (преднизолон{asterisk}{asterisk} и метилпреднизолон{asterisk}{asterisk} ) и топические (будесонид), в комбинации с иммуносупрессорами (азатиоприн{asterisk}{asterisk} (АЗА), #меркаптопурин{asterisk}{asterisk} (МП), #метотрексат{asterisk}{asterisk} (МТ)), биологические генно- инженерные препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли (инфликсимаб{asterisk}{asterisk} , адалимумаб{asterisk}{asterisk} и цертолизумаба пэгол{asterisk}{asterisk} ), ингибиторы интерлейкина (устекинумаб{asterisk}{asterisk} ) и селективные иммунодепрессанты (ведолизумаб{asterisk}{asterisk} ), а также антибиотики. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/index.html#list_item_tunh6g[(1)]

Правильный ответ:

• азатиоприна

Обоснование

Лекарственные препараты, назначаемые пациентам с БК, условно подразделяются на: 1. для индукции ремиссии: системные глюкокортикостероиды (преднизолон{asterisk}{asterisk} и метилпреднизолон{asterisk}{asterisk} ) и топические (будесонид), в комбинации с иммуносупрессорами (азатиоприн{asterisk}{asterisk} (АЗА), #меркаптопурин{asterisk}{asterisk} (МП), #метотрексат{asterisk}{asterisk} (МТ)), биологические генно- инженерные препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли (инфликсимаб{asterisk}{asterisk} , адалимумаб{asterisk}{asterisk} и цертолизумаба пэгол{asterisk}{asterisk} ), ингибиторы интерлейкина (устекинумаб{asterisk}{asterisk} ) и селективные иммунодепрессанты (ведолизумаб{asterisk}{asterisk} ), а также антибиотики. + 2. для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): иммунодепрессанты (АЗА{asterisk}{asterisk}, #МП{asterisk} {asterisk}), биологические препараты (инфликсимаб{asterisk}{asterisk} , адалимумаб{asterisk}{asterisk} , цертолизумаба пэгол{asterisk}{asterisk} устекинумаб{asterisk}{asterisk} и ведолизумаб{asterisk}{asterisk} ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/index.html#paragraph_nlp3ek[(1)]

Правильный ответ:

• отказаться от курения

Обоснование

Всем пациентам с БК рекомендовано определять вид консервативного или хирургического лечения на основании тяжести атаки, протяженности и локализации воспаления в ЖКТ, наличию внекишечных проявлений и кишечных осложнений (стриктура, абсцесс, инфильтрат), длительности анамнеза, эффективности и безопасности ранее проводившейся терапии, а также риска развития осложнений БК [37,38]. При выборе терапии необходимо обратить внимание на наличие у пациента факторов неблагоприятного прогноза заболевания на момент установления диагноза (возраст пациента < 40 лет, распространенное (> 100 см) поражение тонкой кишки, ранняя потребность в назначении системных стероидов, наличие перианальной болезни Крона, а также пенетрирующая форма (B3), вовлечение верхних отделов ЖКТ (L4), отсутствие заживления слизистой оболочки при достижении клинической ремиссии, статус курильщика, наличие эпителиоидных гранулем, наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/index.html#paragraph_7it1ib[(1)] Прогностически неблагоприятными факторами при БК являются курение, дебют заболевания в детском возрасте, перианальные поражения, пенетрирующий фенотип заболевания и распространенное поражение тонкой кишки. С пациентом-курильщиком в обязательном порядке должна быть проведена беседа о необходимости прекращения табакокурения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/index.html#paragraph_4j4fpe[(2)]

Правильный ответ:

• анкилозирующий спондиллит

Обоснование

Таблица 2. Внекишечные проявления БК. |=== |Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания: |Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания: |Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями: |Артропатии (артралгии, артриты) Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия Поражение слизистых (афтозный стоматит) Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит) |Анкилозирующий спондилит(сакроилеит) Первичный склерозирующий холангит (редко) Остеопороз, остеомаляция Псориаз Псориатический артрит |Холелитиаз Стеатоз печени стеатогепатит Тромбоз периферических вен тромбоэмболия легочной артерии Амилоидоз |=== Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/index.html#tab1[(1)]

Правильный ответ:

• независимое прогрессирование

Обоснование

Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, которые появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (в англоязычной литературе их часто называют «сопутствующими аутоиммунными заболеваниями»), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/index.html#paragraph_grsq1k[(1)]