Педиатрия (ПП) - кейс 373

Правильный ответ:

• стойкая лихорадка
• одышка, учащенное дыхание, кашель
• локальные изменения в виде укорочения/притупления легочного звука, ослабления дыхания

Обоснование

Признаком, характерным для ВП, вызванных как типичными, так и атипичными возбудителями, является стойкость температуры ≥38,0° более 3 дней, тогда как при ОРВИ такая температура бывает лишь у 18% больных (при гриппе, адено-, энтеровирусной инфекциях). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_qm7jk2[(1)]

Пневмония — острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем. Мета-анализ исследований диагностической ценности клинических симптомов пневмонии, опубликованный в 2015 году, показал, что наиболее значимыми являются тахипноэ с частотой дыхания более 50 в минуту, кряхтящее/стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа при дыхании. Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_8dsbda[(1)]

Изменения при перкуссии и аускультации специфичны, но мало чувствительны, что может приводить к гиподиагностике; укорочение перкуторного звука даже при долевых процессах встречается лишь в 75% случаев, локальное ослабленное или бронхиальное дыхание - в 53%, а мелкопузырчатые хрипы – всего в 39%. Хотя бы один из этих 3 симптомов выявляется лишь у 70% больных, у остальных пневмонии протекают как «немые». https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_bg9g7d[(1)]

Правильный ответ:

• отрицательная динамика на фоне течения ОРВИ

Обоснование

Вирусы обычно выступают как факторы, способствующие инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой. О такой ассоциации может говорить более частое выделение вируса у больных ВП, чем у здоровых детей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_72gtrs[(1)]

Правильный ответ:

• исследование С- реактивного белка в крови
• прокальцитониновый тест (ПКТ)
• общий анализ крови

Обоснование

Детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови для оценки маркеров бактериальной инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_ssald3[(1)]

У госпитализированных пациентов с тяжелым течением ВП для оценки эффективности антибактериальной терапии рекомендуется провести исследование уровня прокальцитонина в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_ctvr12[(1)]

Детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови для оценки маркеров бактериальной инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_ssald3[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенографию органов грудной клетки

Обоснование

Рентгенографию грудной клетки (рентгенографию легких, или рентгенографию легких цифровую) рекомендуется назначать с целью диагностики пневмонии и/или ее осложнений в следующих случаях: * Если имеются признаки дыхательной недостаточности (Табл. 4, 5). * При лихорадке без очага инфекции (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции и/или признаков тяжести состояния) * При наличии локальных и/или асимметричных аускультативных и перкуторных изменений в легких Детям с подтвержденной рентгенологически пневмонией, но у которых отмечается неадекватный ответ на антибактериальную терапию (для исключения осложнений, таких как плеврит, некротизирующая пневмония, пневмоторакс) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_0ar06m[(1)]

Правильный ответ:

• Правосторонняя внебольничная полисегментарная пневмония ДН 1-2

Обоснование

Критериями диагностики ВП являются: наличие острого инфекционного заболевания легочной паренхимы, диагностируемого по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_v8km2v[(1)]

Правильный ответ:

• антибактериальной

Обоснование

Рекомендовано всем пациентам с диагнозом ВП назначение АБП с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе с целью этиотропного лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_52j8pk[(1)]

Правильный ответ:

• амоксициллин + клавулановая кислота

Обоснование

Амоксициллин + клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} - стартовый препарат у пациентов с факторами риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями (H.influenzae, S.aureus, E.coli). Дозирование 45-60 мг/кг/сутки (по амоксициллину{asterisk}{asterisk}) приемлемо у следующих групп пациентов: * Прием антибактериальных препаратов в течение предшествующих 3 месяцев; * Посещение детское дошкольное учреждение; * Контакт с детьми, посещающими детское дошкольное учреждение; * Госпитализация в предшествующие 3 месяца; * Сахарный диабет; * Недавние путешествия; * Выделение при бактериологическом исследовании устойчивых к бензилпенициллину штаммов H.influenzae{asterisk}{asterisk}. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_kvrkib[(1)]

Правильный ответ:

• назначить макролиды

Обоснование

При неэффективности стартовой терапии бета-лактамными антибактериальными препаратами в указанных выше дозах (фактор, указывающий на атипичную природу пневмонии) следует назначить макролиды или доксициклин**, однако перед назначением необходимо исключить осложнения пневмонии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_gbuf2u[(1)]

Правильный ответ:

• оральной регидратации

Обоснование

Рекомендуется поддерживать адекватный уровень гидратации у детей с ВП. Потребность в жидкости покрывается оральным приемом по желанию, обычно в объеме 50—70% от расчетного суточного объема. Можно давать растворы с низким содержанием натрия, к растворам с высоким содержанием натрия добавляют до 1/2 объема воду, чай, соки. При необходимости (в основном, растворы лекарств) в вену вводят не более 1/6 от расчётного объема – 25—30 мл/кг/сут. Не рекомендуется рутинно использовать у детей с ВП ингаляционную терапию, так как она не имеет обоснований, эффективность ингаляций селективными бета 2-адреномиметиками, ингаляционными глюкокортикоидами, аминофиллином не доказана. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_anm5ci[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_8k0fb2[(2)]

Правильный ответ:

• 48-72

Обоснование

При правильно назначенной АБТ ВП через 48-72 часа наступает клиническое и лабораторное улучшение: температура тела снижается < 38,0°С, появляется аппетит, снижается уровень СРБ. При деструктивных пневмониях такой эффект может наступить позже — через 72—96 часов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_b7d6be[(1)]

Правильный ответ:

• 4-6

Обоснование

Детей, перенесших осложненную ВП, рекомендовано наблюдать 4—6 месяцев, детям, перенесшим плеврит, особенно с отложением фибрина, рекомендованы лечебная физкультура, дыхательная гимнастика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_6b5tb2[(1)]

Правильный ответ:

• исключение контакта с табачным дымом

Обоснование

Рекомендуется исключить контакт всех детей с табачным дымом (в том числе пассивное курение) с целью профилактики бронхитов и предотвращения других патологических эффектов данного воздействия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_rr26tv[(1)]