Гериатрия - кейс 136

Правильный ответ:

• CRB-65

Обоснование

Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов. CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины. Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65 и I-II класса риска по шкале PORT. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности больных к классу риска V по шкале PORT. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_i39glq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_v73vhf[(2)]

Правильный ответ:

• отделении общего профиля

Обоснование

Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65 и I-II класса риска по шкале PORT. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности больных к классу риска V по шкале PORT. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ. В данной клинической ситуации пациентка относится ко II группе риска неблагоприятного исхода по шкале CRB-65 (1-2 балла), что требует госпитализации в отделение общего профиля для наблюдения и оценки в условиях стационара. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_9a6p0h[(1)]

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю-Нильсену и Граму)

Обоснование

Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12×109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4×109/л, тромбоцитопения <100×1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0v4bo8[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца – мокроты. Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – _S. pneumoniae_; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – _H. influenzae_ и т.п.) может служить ориентиром для выбора эмпирической АБТ. С целью скрининга при подозрении на туберкулез может использоваться внутрикожный диагностический тест, содержащий антигены _M. tuberculosis_ (диаскинтест), квантифероновый тест и его аналоги, культуральное исследование и/или ПЦР-диагностика клинических образцов (мокрота, БАЛ, плевральная жидкость) на _M. tuberculosis_; бактериоскопия мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нильсену, характеризуется низкой чувствительностью. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_8cn8v7[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенографию органов грудной клетки
• пульсоксиметрию

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_825rct[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_stltub[(1)]

Правильный ответ:

• Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

Обоснование

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_ss2763[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторозащищенного аминопенициллина (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам)

Обоснование

β-лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь _S. pneumoniae_, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на рост резистентности _S.pneumoniae_ к пенициллину, β-лактамы сохраняют высокую клиническую эффективность при ВП, вызванной ПРП. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета не установлено связи между резистентностью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП. Амоксициллин обладает высокой активностью в отношении _S. pneumoniae_, действует на штаммы _H. influenzae_, не продуцирующие β-лактамазы, отличается благоприятным профилем безопасности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_gbs9es[(1)]

Правильный ответ:

• стойкая нормализация температуры в течение не менее 2 суток

Обоснование

При решении вопроса об отмене рекомендуется руководствоваться следующими критериями достаточности АБТ: К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие: * стойкое снижение температуры тела <37,2 ºС в течение не менее 48 ч; * отсутствие интоксикационного синдрома; * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН); * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); * количество лейкоцитов в крови <10·109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%; * отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГП (при ее выполнении в указанные сроки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_cidhor[(1)]

Правильный ответ:

• гриппа

Обоснование

Наиболее эффективными средствами вторичной профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_47k1i2[(1)]

Правильный ответ:

• острый респираторный дистресс-синдром взрослых

Обоснование

К числу осложнений ВП относятся: парапневмонический плеврит; эмпиема плевры; абсцесс легкого; острый респираторный дистресс-синдром взрослых; острая дыхательная недостаточность; септический шок; полиорганная недостаточность; ателектазы; вторичная бактериемия с гематогенными очагами диссеминации - менингит, абсцессы головного мозга и печени, кожи и мягких тканей, эндокардит, перикардит); миокардит; нефрит и др. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_jdjbuk[(1)]

Правильный ответ:

• круглогодично

Обоснование

Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_4jhjn8[(1)]

Правильный ответ:

• пациенты в возрасте 65 лет и старше

Обоснование

К группам риска осложненного течения гриппа относятся: * Пациенты в возрасте 65 лет и старше. * Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.); * Лица с иммуносупрессией (включая ВИМ и прием иммунодепрессантов); * Беременные; * Пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела ≥40 кг/м2); * Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_6fo7j5[(1)]

Правильный ответ:

• 3-4

Обоснование

Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография ОГП не используется для оценки достаточности АБТ. Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения. Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_n3a8ok[(1)]