Фтизиатрия - кейс 285

Правильный ответ:

• двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
• двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия. Посев на жидкие и плотные питательные среды
• диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении

Обоснование

Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_93du3l[(1)]

Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_93du3l[(1)]

Рекомендуется включение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента как дополнительного метода. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 2.5.1. Иммунодиагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_klk9kj[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ плевральной полости
• СКТ органов грудной клетки
• обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

Обоснование

С целью верификации генеза плеврита в противотуберкулезном учреждении проводится углубленное обследование пациента с применением неинвазивных и инвазивных методов диагностики. УЗИ плевральной полости для оценки распространенности, характера поражения плевры (свободная или осумкованная жидкость, локальное утолщение плевры) и установления оптимальной точки для проведения плевральной пункции и/или пункционной биопсии плевры. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Раздел 5.2. Обследование пациента с поражением плевры в противотуберкулезном учреждении https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита, 2014г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/#list_item_p95p3b[(1)]

СКТ органов грудной клетки проводится с целью уточнения характера изменений легких и/или средостения (в том числе перед планируемыми инвазивными вмешательствами) после максимального удаления плеврального выпота. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Раздел 5.2. Обследование пациента с поражением плевры в противотуберкулезном учреждении https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита, 2014г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/#list_item_3e6nv3[(1)]

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_5hrkim[(1)] Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой(-ых) проекциях для уточнения объема и локализации поражения плевры, а также для оценки состояния легочной ткани и средостения. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Раздел 5.2. Обследование пациента с поражением плевры в противотуберкулезном учреждении https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита, 2014г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/#list_item_8s9cep[(1)]

Правильный ответ:

• Инфильтративный туберкулез 1-2 сегмента правого легкого в фазе распада МБТ (+). Левосторонний адгезивный плеврит

Обоснование

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани. Диагноз поставлен на основании выявления в анализе мокроты методом микроскопии КУМ и посева на жидкой питательной среде; положительного результата МГМ, изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки. Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза (Приказ Минздрава России от №109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», приложение № 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html[Приказ Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003г.О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/#paragraph_ujoo6[(1)] Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита - по результатам исследования диагностического материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза (Приказ Минздрава России от №109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», приложение № 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html[Приказ Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003г.О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/#paragraph_ue1oe[(2)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза. Лица, у которых методом микроскопии или культуральным методом в мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза " https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/#table_6iqrf7[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

Назначение первого (I) режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью МБТ) рекомендуется следующим группам пациентов при наличии бактериовыделения, подтвержденным любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды): пациентам с впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением по методу микроскопии или посева до получения результатов теста лекарственной чувствительности возбудителя Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 3.1 Химиотерапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_g3a932[(1)]

Правильный ответ:

• проводится двукратно

Обоснование

Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопический метод обнаружения микобактерий – не менее двух исследований. Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_03qmjt[(1)]

Правильный ответ:

• изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин

Обоснование

Рекомендуется для лечения пациентов по I режиму химиотерапии в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из четырех лекарственных препаратов – изониазида, рифампицина, пиразинамида, а также этамбутола или стрептомицина Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 3.1 Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_c3v9f2[(1)]

Правильный ответ:

• 4

Обоснование

Рекомендуется при лечении пациента по I режиму химиотерапии проводить длительность фазы продолжения – не менее 4 месяцев. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_kff67t[(1)]

Правильный ответ:

• один раз в месяц

Обоснование

Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_pqf5v7[(1)]

Правильный ответ:

• 600

Обоснование

Суточная доза изониазида при ежедневном применении составляет 5-10 мг/кг (максимальная доза 600-900 мг в сутки). Вес больной 65 кг. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Приложение 2. Суточные дозы лекарственных препаратов для взрослых https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#paragraph_csp846[(1)]

Правильный ответ:

• ЛОР-врача

Обоснование

Перед началом химиотерапии также проводят осмотр ЛОР-врачом и аудиограмма перед назначением аминогликозидов или полипептида Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Приложение Е. Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_j1aq2a[(1)]

Правильный ответ:

• через 1,5-2 месяца от начала адекватной химиотерапии

Обоснование

Курс физиотерапевтического лечения можно начинать через 1,5-2 месяца от начала адекватной химиотерапии и через 7-10 дней после прекращения накопления экссудата в плевральной полости, когда объем экссудата составляет менее 100 мл. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Раздел 7.3. Физиотерапевтическое лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита, 2014г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/#paragraph_15f3dh[(1)]