Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 71 года, пенсионерка, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой назначить лечение.
Жалобы
на одышку при небольшой физической нагрузке, редко в покое, повышение АД до 160/100 мм рт.ст., шум в ушах, боли в пояснице, учащенное мочеиспускание, больше в ночное время, эпизодически познабливание и небольшой подъем температуры тела (37,2°С) по вечерам.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 10 лет, когда стала отмечать повышение АД с максимальными значениями 160-170/100 мм рт.ст., сопровождающееся ухудшением состояния, появилась одышка при умеренной физической нагрузке, эпизодически шум в голове. До этого времени АД не контролировала, гипотензивную терапию не получала. Больной была подобрана антигипертензивная терапия амлодипином и индапамидом. В дальнейшем чувствовала себя хорошо, АД находилась на уровне целевых значений. В анамнезе хронический пиелонефрит. В течение последних 3 месяцев отмечает повышение АД до 170/100 мм рт.ст. и появление указанных жалоб.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование среднее.
* На пенсии с 65 лет.
* Наследственность: отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям.
* Гинекологический анамнез: менопауза с 50 лет, миома матки.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. ИМТ=36 кг/м2. Пастозность век по утрам. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 18 в минуту. Перкуторный звук легочный. Дыхание жесткое, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны не изменены, шумов нет. ЧСС – 80 ударов в минуту, экстрасистолия. АД – 160/80 мм рт.ст. Невправимая пупочная грыжа. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой и менингеальной симптоматик не выявлено.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ мочи
исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
уровень креатинина плазмы
исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
Обоснование
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_6k5g53[(1)]
Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_knc224[(1)]
Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) в специальных калькуляторах (Приложение Г3).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_4mdkf2[(1)]
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_og1p7a[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
УЗИ почек
ЭКГ покоя в 12 отведениях
эхокардиография трансторакальная
внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД
Обоснование
Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_9bit3i[(1)]
Мы рекомендуем выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациентам с подозрением на ХБП и всем пациентам с известной ХБП С1-С5 для выявления и оценки макроскопических изменений органа и их динамики.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/index.html#list_item_cvek4u[(1)]
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_i8d1ku[(1)]
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления ГЛЖ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_mkti93[(1)]
Определение АД, измеренного вне медицинского учреждения (СМАД, ДМАД (в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении)) для постановки диагноза или контроля эффективности АГТ рекомендуется в ряде клинических ситуаций, указанных в таблице П10, Приложение А3.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_kosmo6[(1)]
Мы рекомендуем пациентам с ХБП С1-С5Д с предполагаемой или установленной АГ приводить суточное мониторирование артериального давления (СМАД) для уточнения диагноза, контроля эффективности и безопасности антигипертензивной терапии и оценки прогноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/index.html#list_item_hv4dqk[(2)]
Диагноз поставлен на основании жалоб на боли в поясничной области и анамнеза повышения АД более 10 лет, данных физикального обследования, результатов СМАД, данных общего анализа мочи, УЗИ почек.
Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:
Кисты и опухоли почек
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=list_item_97f34k#list_item_97f34k[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2
Обоснование
|===
h|Категория h|САД (мм рт. ст.) | h|ДАД (мм рт. ст.)
|АГ 2-й степени |160–179 |и/или |100–109
|===
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
альбуминурии
Обоснование
Выполняется у всех пациентов с АГ в связи с тем, что повреждение почек является значимым прогностическим фактором при АГ, наличием доказанной связи между выявлением альбуминурии и повышением сердечно-сосудистой смертности. Суточная экскреция альбумина с мочой ≥30 мг/сут ассоциирована с повышенным риском осложнений ХБП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_862j8o[(1)]
Для первичного скрининга ХБП у ранее необследованных лиц с подозрением на ХБП мы рекомендуем полуколичественное определение альбумина/белка в моче, выполненное с помощью тест-полосок, или в составе общего (клинического) анализа мочи с последующим подтверждением результатов количественными методами.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/index.html#list_item_u2d5lr[(1)]
На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 5 категорий риска СС осложнений: низкий (риск 1), умеренный (риск 2), высокий (риск 3), очень высокий (риск 4) и экстремальный (риск 5) (Приложение Г2). Наиболее значимым является определение категории риска у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_kkhn53[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
провести бактериологический посев мочи для выбора антибактериальной терапии
Обоснование
Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта: руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва: Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_g6do1j#paragraph_g6do1j[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
130/80
Обоснование
Пациентам с диабетической и недиабетической ХБП рекомендуется в качестве первичной цели снижать АД до значений <140/80 мм рт.ст., далее большинству при хорошей переносимости, снижать САД, измеренное в условиях медицинского учреждения стандартизованным методом, до значений 130 мм рт. ст. и ниже в связи с доказанными преимуществами в снижении риска сердечно-сосудистых событий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_7dml59[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
увеличить комбинированную антигипертензивную терапию с обязательным назначением блокаторов РААС
Обоснование
Всем пациентам с АГ и ХБП в качестве начальной терапии рекомендуется комбинация иРААС с АК или диуретиком (при ХБП 4 и 5 стадии – с петлевым диуретиком) (Приложение Б3) в связи с наилучшим влиянием данных комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_c3ohpu[(1)]
Следует подчеркнуть, что в реальной практике на 1 шаге терапии необходимо назначать препараты в оптимальных терапевтических дозах, которые могут обеспечить достижение целевого АД в указанные сроки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_n9srmb[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лечение в амбулаторных условиях
Обоснование
При обострении необструктивного пиелонефрита антибактериальную терапию можно начать в амбулаторных условиях; госпитализируют только больных с осложнениями или при неэффективности проводимой терапии.
Вне обострения возможно санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_nb568[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_7ovoc[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами (цистоном, канефроном Н) и постоянная гипотензивная терапия
Обоснование
При отсутствии обострений показана длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами: цистоном, канефроном Н и т.д. В случае присоединения артериальной гипертензии обязательна постоянная гипотензивная терапия.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_nb568[(1)]
Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).
Вне обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта: руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва: Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_q537vk#paragraph_q537vk[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
