Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Неонатология - кейс 78

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Доношенный мальчик находится в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Ребенок родился у женщины 42 лет от 1 своевременных оперативных родов путем вакуум-экстракции, в связи с двукратным тугим обвитием пуповины вокруг шеи, по типу портупеи. Масса тела ребенка при рождении 4320 г, длина 56см, окружность головы 37 см. Водымекониальные. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. При рождении отмечалось угнетенное стонущее дыхание, сниженный мышечный тонус. Ребенок былинтубирован, проведена санация трахеи, полученмеконий в небольшом количестве. Дыхание восстановилось. Далее, учитываяумеренно выраженные дыхательные нарушения, требовал проведения респираторной поддержки с постоянным положительным давлением на выдохе (СРАР) маской. Втранспортном инкубаторенамононазальномСРАР ребенок был доставлен в ОРИТН

Гинекологический и акушерский анамнез матери

Группа крови матери О (I) первая, Rh (+) положительная. Гинекологический анамнез: не отягощен. Вредные привычки: отрицает. Акушерский анамнез: I триместр: ранний токсикоз.Пренатальныйскрининг I триместра: норма. II триместр:вульвовагинит. В 25 недель по данным УЗ-скрининга плацентарная недостаточность. III триместр: артериальная гипертензия, анемия беременных.

Объективный статус

Возраст ребенка – 4 часа жизни. ЧСС = 165 уд/мин, ЧД 75 в минуту SpO2 = 90-95%, АД = 63/30/44 мм.рт.ст. Состояние ребенка тяжелое. На респираторной поддержке методом СРАР с FiO2 -0,35. Нормотермия. Кожный покров бледный, чистый, акроцианоз. Видимые слизистые чистые, блестящие, розовые. Периумбиликальная область без воспалительных изменений, пуповинный остаток в скобе. Симптом бледного пятна до 3 секунд. Неврологический статус: реакция на осмотр и двигательная активность угнетены, рефлексы новорожденных вызываются слабо, быстро истощаются. Судорог нет. Патологической глазной симптоматики нет. Грудная клетка симметричная, при дыхании умеренные втяжения грудины, межреберий. Тахипноэ до 80 в минуту. Аускультативно дыхание стонущее, ослабленное, проводится во все отделы легких, проводные хрипы с двух сторон, симметрично, выслушивается масса мелкопузырчатых влажных хрипов. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Периферическая пульсация симметричная, удовлетворительных свойств. Артериальное давление в пределах нормативных значений. Живот мягкий, печень +1,0 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника активная. При контроле желудочного содержимого патологического отделяемого не отмечалось. Стул меконий, без патологических примесей. Моча светлая. Половые органы развиты по мужскому типу, яички в мошонке.

Результаты лабораторных методов обследования

Анализ кислотно-основного состояния и газов крови

Клинический анализ крови с определением нейтрофильного индекса

Параметр	Результат	Ед изм	Реф.интервалы
Лейкоциты / WBC	12.3	10^9/L	5,9 - 17,5
Эритроциты / RBC	3.96	10^12/L	3,5 - 5,1
Гемоглобин / HGB	167	g/L	94 - 130
Гематокрит / HCT	0.52	L/L	0,28 - 0,42
Средний объём эритроцита / MCV	100.8	fL	84 - 106
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH	36.9	pg	27 - 34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC	36.6	g/dL	28 - 36
Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD	75.1	fL	35,1 - 46,3
Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV	20.6	%	11,5 - 14,5
Тромбоциты / PLT	195	10^9/L	229 - 562
Нейтрофилы (отн) / NEUT#	58	%	42-75
Палочкоядерные %	5	%	1 - 6
Сегментоядерные%	53	%	47 - 72
Эозинофилы %	2	%	0,5 - 5
Лимфоциты %	29	%	19 - 37
Моноциты %	7	%	3 – 11

НИ – 0,09

Микробиологическое исследование содержимого трахеи и крови на стерильность

Параметр	Значение
Биоматериал	кровь
Заключение	<Рост микрофлоры не выявлен>

{nbsp}

Параметр	Значение
Биоматериал	мокрота
Заключение	<Рост микрофлоры не выявлен>

Гемостазиограмма

Показатель	Значение	Ед. измерения
Фибриноген	1.8	г/л
Протромбиновое время	12	сек
Протромбин по Квику	102	%
МНО	0.99
АЧТВ	39	сек
РКМФ	положительный

Результаты инструментальных методов обследования

Обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки

{nbsp} Пневматизация легочной ткани в видимых отделах сохранена. Справа во всех отделах определяются множественные очаговоподобные тени без четких контуров. Легочный рисунок диффузно усилен, обогащен за счет интерстициального компонента, с мелкоячеестой перестройкой. Корни проекционно перекрыты. Правый купол диафрагмы с четким контуром, расположен на уровне 9 -10 ребра, левый на уровне 9-10 ребра. Средостение не изменено

Измерение сатурации кислорода крови

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимым лабораторным методом обследования для постановки диагноза является

Отметьте все подходящие варианты.

клинический анализ крови с определением нейтрофильного индексамикробиологическое исследование содержимого трахеи и крови на стерильностьопределение общего уровня белка в кровигемостазиограммагормональный анализ кровианализ кислотно-основного состояния и газов крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинический анализ крови с определением нейтрофильного индекса
микробиологическое исследование содержимого трахеи и крови на стерильность
анализ кислотно-основного состояния и газов крови

Обоснование

Рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый с определением нейтрофильного индекса Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_rpt8gj#list_item_rpt8gj[(1)]

Рекомендуется у ребенка из группы риска по развитию синдрома аспирации мекония в случае развития дыхательных расстройств выполнить бактериологическое исследование содержимого трахеи и крови на стерильность Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_7el3nv#list_item_7el3nv[(1)]

Лабораторная диагностика * рекомендуется для оценки степени тяжести дыхательной недостаточности провести анализ кислотно-основного состояния и газового состава крови Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_o7icak#list_item_o7icak[(1)]

План обследования

К необходимым инструментальным методам обследования для постановки диагноза относят

Отметьте все подходящие варианты.

ультразвуковое исследование почекобзорное рентгенографическое исследование органов грудной клеткирентгенографию органов брюшной полостиизмерение сатурации кислорода кровиэлектрокардиограмму

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
измерение сатурации кислорода крови

Обоснование

Рекомендуется провести рентгенографию грудной клетки Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_rkln0s#list_item_rkln0s[(1)]

Рекомендуется провести перкуссию, аускультацию легких, подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхания (ЧД) и измерить сатурацию кислорода крови. Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_s6ch0b#list_item_s6ch0b[(1)]

Диагноз

На основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований можно предположить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Синдром аспирации мекония P24.0Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС Р 91.0Ателектаз легкого P28.0Некротизирующий энтероколит P77

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Синдром аспирации мекония P24.0

Обоснование

Синдром аспирации мекония (САМ) – дыхательное расстройство, обусловленное попаданием мекония вместе с околоплодными водами в дыхательные пути ребенка до родов или в момент рождения Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=paragraph_ucmm9m#paragraph_ucmm9m[(1)] При аускультации выслушивается ослабленное или жесткое дыхание, обилие разнокалиберных хрипов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=paragraph_nsfo3v#paragraph_nsfo3v[(2)] В зависимости от выраженности мекониальной аспирации может отмечаться развитие респираторного либо метаболического ацидоза вследствие гипоксемии и гиперкарбии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=paragraph_dipubf#paragraph_dipubf[(3)] Мекониальная аспирация приводит к формированию характерных изменений, обнаруживаемых при рентгенографии органов грудной полости, таких как появление диффузных, полиморфных, неоднородных по структуре узелковых инфильтратов, локальных либо генерализованных, расположенных асимметрично либо симметрично; увеличение воздушности неизмененной легочной ткани; признаки утечки воздуха; плевральный выпот; кардиомегалия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=paragraph_nfvppn#paragraph_nfvppn[(4)]

Диагноз

У данного пациента необходимо оценить симптомы дыхательных нарушений по шкале

Отметьте все подходящие варианты.

АпгарДоунсБолларда_Sarnat_

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Доунс

Обоснование

Рекомендуется на этапе постановки диагноза оценить симптомы дыхательных расстройств у новорожденного по шкале Доунс Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_nqoa20#list_item_nqoa20[(1)]

Диагноз

Степень тяжести синдрома аспирации мекония у данного пациента соответствует +____________+ течению

Отметьте все подходящие варианты.

торпидномутяжеломусреднетяжеломулегкому

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тяжелому

Обоснование

По степени тяжести САМ подразделяется: * тяжелое течение – необходимость во вспомогательной вентиляции легких в течение более 48 ч. Частым осложнением при тяжелом течении является персистирующая легочная гипертензия новорожденных. Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_3f967o#list_item_3f967o[(1)]

Лечение

Дальнейшей тактикой ведения и лечения данного ребенка является

Отметьте все подходящие варианты.

назначение антимикотической терапии с профилактической цельюперевод на искусственную вентиляцию легкихназначение ингаляций с бронходилятаторамипроведение гемотрансфузии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

перевод на искусственную вентиляцию легких

Обоснование

6 баллов и более по шкале Даунс - прямое показание к началу механической ИВЛ через эндотрахеальную трубку Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_1osed7#list_item_1osed7[(1)]

Лечение

Одним из компонентов терапии синдрома аспирации мекония является

Отметьте все подходящие варианты.

лечебно-охранительный режимгемотрансфузияингаляторное введение оксида азотавнутривенное введение кортикостероидов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лечебно-охранительный режим

Обоснование

Рекомендуется создать оптимальный температурный режим для уменьшения потребления кислорода и энергии Рекомендуется обеспечить минимизацию прикосновений к ребенку и манипуляций, особенно в случае развития персистирующей легочной гипертензии Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_u6r780#list_item_u6r780[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_tlg61j#list_item_tlg61j[(2)]

Лечение

Одним из осложнений синдрома аспирации мекония является

Отметьте все подходящие варианты.

дыхательная недостаточностьсердечно-сосудистая недостаточностьпочечная недостаточностьтромбоз венозного синуса

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

дыхательная недостаточность

Обоснование

Осложнения САМ: * Дыхательная недостаточность Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_qdcgp8#list_item_qdcgp8[(1)]

Лечение

Одним из показаний перевода ребенка с традиционной на высокочастотную ИВЛ является

Отметьте все подходящие варианты.

МАР -7 мм.вод.ст.гиперкарбияуровень FiO2 (0,6 и более)уровень FiO2 - 0,4

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

уровень FiO2 (0,6 и более)

Обоснование

Основными показаниями к переводу больного с традиционной ИВЛ на ВЧО ИВЛ является рефрактерная гипоксемия и/или потребность в высоком МАР (8-10 см вод.ст. и более), а также высокий уровень FiO2 (0,6 и более) для поддержания целевого уровня SpO2 91-95% Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_i8ske3#list_item_i8ske3[(1)]

Лечение

Антибактериальная терапия при неонатальной аспирации мекония отменяется

Отметьте все подходящие варианты.

после курса ингаляционной терапии оксидом азотачерез 10 дней внутривенного введения кортикостероидовпри отрицательном результате культуры крови и отрицательных повторных маркеров воспалениячерез 5 дней

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

при отрицательном результате культуры крови и отрицательных повторных маркеров воспаления

Обоснование

При получении отрицательного результата культуры крови и отрицательных повторных маркеров воспаления АБТ можно отменить. Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=paragraph_tk97da#paragraph_tk97da[(1)]

Вариатив

Интубация и санация трахеи в родильном зале новорожденного с околоплодными водами, содержащие меконий, проводится

Отметьте все подходящие варианты.

в случае ЧСС при рождении менее 100 уд/мин, неэффективного спонтанного дыхания, мышечной гипотониив любом случае при рождении новорожденного с мекониальными околоплодными водамитолько в случае необходимости проведения ИВЛ новорожденному в родильном залетолько при потребности в дополнительной дотации О2 более 60%

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

в случае ЧСС при рождении менее 100 уд/мин, неэффективного спонтанного дыхания, мышечной гипотонии

Обоснование

Не рекомендуется рутинная интубация и санация трахеи через интубационную трубку, если на момент рождения у новорожденного ЧСС более 100 уд/мин, спонтанное дыхание эффективное, хороший мышечный тонус. Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_24qval#list_item_24qval[(1)]

Вариатив

Дифференциальную диагностику синдрома аспирации мекония необходимо проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

врожденной пневмонией или ранним неонатальным сепсисоминтерстициальной эмфиземойсеквестром легкогобронхолегочной дисплазией

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

врожденной пневмонией или ранним неонатальным сепсисом

Обоснование

Дифференциальный диагноз синдрома аспирации мекония проводится со следующими состояниями: Врожденной пневмонией или ранним неонатальным сепсисом Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_e4pbfj#list_item_e4pbfj[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Синдром аспирации мекония P24.0

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Синдром аспирации мекония P24.0