Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Н, 59 лет, поступил в неотложном порядке в приемно-диагностическое отделение из поликлиники.
Жалобы
* на одышку при ходьбе до 10 м, усиливающуюся в положении лежа, уменьшающуюся в покое;
* на симметричные отеки голеней и стоп;
* на невозможность спать, лежа на спине, только сидя (в положении ортопноэ);
* на повышение АД до 170/100 мм рт. ст., сопровождаемое головной болью и головокружением.
Анамнез заболевания
Впервые почувствовал себя больным в 49 лет, когда на фоне хорошего самочувствия появилась резкая давящая боль за грудиной. Был диагностирован острый инфаркт миокарда.
Регулярно наблюдался у кардиолога и терапевта по месту жительства.
Месяц назад «простыл» по дороге домой (в электричке), после чего в течение недели сохранялись симптомы простуды в виде заложенности носа, общей слабости, першения в горле. После этого начал отмечать появление одышки при небольшой физической нагрузке с последующим присоединением ортопноэ. Пришел на плановый прием к участковому терапевту, откуда, учитывая выраженные жалобы на одышку, был направлен в приемно-диагностическое отделение.
Анамнез жизни
Работал слесарем-монтажником. Перенесенные заболевания – пневмония (11 лет назад), ОРВИ 1-2 раза в год. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, гипертоническая болезнь. Туберкулез, инфекционные заболевания, травмы, операции отрицает. Семейный анамнез – мать страдает гипертонической болезнью. Вредные привычки – не курит, алкоголь употребляет умеренно (некрепкие напитки). Аллергические реакции отрицает.
Инвалидность – 2 группа, бессрочная по общему заболеванию.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Сознание ясное. Рост 165 см, масса тела 76 кг. ИМТ 27,9кг/м2. Температура тела 36,9°С. Кожные покровы бледные. Щитовидная железа не увеличена. Отеки на лице в области глаз, возникающие по утрам. Симметричные периферические отеки на ногах до уровня средней трети голени. При сравнительной перкуссии в верхних симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, в нижних отделах – притупление перкуторного звука. В верхних отделах легких при аускультации дыхание жесткое, в нижних выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины, левая – в V межреберье по переднее-подмышечной линии, верхняя - по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 72 уд. в мин. Пульс – 72 уд. в мин. АД – 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени 9х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
|---|
| Эритроциты (КВС), {asterisk}10^12^/л | 4,5 | м. 4,4-5,0 ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Нb), г/л | 100 | м. 130-160 ж. 120-140 |
| Гематокрит (НСТ), % | 41,2 | м. 39-49 ж. 35-45 |
| Ретикyлоциты (КЕТ), %о | 5 | 2-12 |
| Тромбоциты (РLТ), {asterisk}10^9^/л | 257 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), {asterisk}10^9^/л | 8,4 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | | |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 10 | 1-6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, % | 52 | 47-72 |
| Эозинофилы, % | 2 | 1-5 |
| Базофилы, % | 0 | 0-1 |
| Лимфоциты, % | 34 | 19-37 |
| Моноциты, % | 2 | 2-10 |
| СОЭ, мм\ч | 7 | м. 2-10 ж. 2-15 |
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Значение |
|---|
| Общий белок | 64 – 82 | 63 г/л |
| Альбумин | 32-48 | 40 г/л |
| Мочевина | 2,5 - 6,4 | 23 ммоль/л |
| Креатинин | 53 – 115 | 410 мкмоль/л |
| Калий | 3,4 - 5,0 | 4,0 ммоль/л |
| Натрий | 135-145 | 138 ммоль/л |
| Билирубин общий | 3,0 - 17,0 | 18,4 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 0,0 - 3,0 | 2,0 мкмоль/л |
| АЛТ | 15,0 - 61,0 | 47,0 Ед/л |
| АСТ | 15,0 - 37,0 | 39,0 Ед/л |
| Мочевая кислота | 155,0 - 428,0 | 160,2 мкмоль/л |
| Глюкоза | 3,89 - 5,83 | 9,9 ммоль/л |
| Холестерин | 0,000-5,170 | 4,73 ммоль/л |
| ЛПНП | 2,500 – 4,110 | 3,26 ммоль/л |
| ЛПВП | 0,880 – 1,550 | 1,25 ммоль/л |
| Триглицериды | 0,690 – 1,700 | 0,89 ммоль/л |
Натрийуретические пептиды
| Показатели | Результат | Нормы |
|---|
| BNP в плазме крови{asterisk}{asterisk} | 195пг/мл | 10-150 пг/мл |
| NT про-BNP в сыворотке крови | 400 пг/мл | 80-250 пг/мл |
Гликозилированный гемоглобин
HbA1C = 8,4% (N < 6,0%)
Результаты обследования
ЭКГ в 12 отведениях
Синусовый ритм с ЧСС 71 в мин. Отклонение ЭОС вправо, {plus}108 гр. Низкий вольтаж от конечностей. Признаки перенесенного ранее инфаркта миокарда передне-перегородочной области, верхушки, боковой стенки левого желудочка. (QS – в V1-V2, з.Q в V3-V5)
Трансторакальная ЭхоКГ
ФВ по Симпсону – 23%, СДЛА – 64 мм рт. ст.
Нарушения локальной сократительной функции миокарда левого желудочка: +
Гипокинезия: базальные сегменты: нижне-перегородочный, средние сегменты: нижне-перегородочный. +
Акинезия: базальные сегменты: передне-перегородочый +
Средние сегменты: передний, передне-боковой, передне-перегородочный, нижний, нижне-боковой. +
Апикальные сегменты: передний, перегородочный, боковой, нижний. +
Снижение сократительной функции миокарда левого желудочка. Увеличение всех камер сердца. Уплотнение стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Небольшая аортальная регургитация. Митральная регургитация второй степени. Трикуспидальная регургитация первой - второй степени. Легочная гипертензия.
Рентгенография органов грудной клетки
Снижена прозрачность в наддиафрагмальном отделе, в апикальном отделе правого легкого с затеком по междолевой борозде, вероятно за счет наличия жидкости, утолщена паракостальная плевра. Осумкованная жидкость по главной междолевой борозде. Обогащен легочный бронхо-сосудистый рисунок за счет перибронхиальных и периваскулярных уплотнений, деформирован в прикорневых зонах и базальных отделах. Корни пониженной структурности, уплотнены. Косто-диафрагмальные синусы – затенены с обеих сторон, тень сердца расширена в поперечнике. Дуга аорты удлинена.
