Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 47 лет, обратился к участковому терапевту.
Жалобы
на боли в верхних отделах живота, появляющиеся натощак, через 2,5 часа после еды и ночью, кислый привкус во рту, запоры.
Анамнез заболевания
Пациент страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки около 6 лет, диеты не придерживается, эпизодически принимает антацидные препараты. За эти годы у пациента дважды был эндоскопически подтвержденный рецидив язвенной болезни.
Анамнез жизни
У отца и младшего брата – язвенная болезнь. Курит по 10 сигарет в день с 24 лет, алкоголь употребляет умеренно.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ – 31,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски, сухие. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС - 72 уд/мин., АД – 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, отечный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Симптом Менделя положительный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул темного цвета.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
[options="header", cols=".^8,^.^2,^.^4"]
|====
^|Показатель
|Результат
|Нормы
|Эритроциты (RBC), *10^12^/л
|*4,1*
|м.{nbsp} 4,4-5,0
ж.{nbsp} 3,8-4,5
|Гемоглобин (Hb), г/л
|*135*
|м.{nbsp} 130-160
ж.{nbsp} 120-140
|Гематокрит (HCT),%
|*45*
|м.{nbsp} 39-49
ж.{nbsp} 35-45
|Цветовой показатель (ЦП)
|*0,99*
|0,8-1,0
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л
|*220*
|180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л
|*4,9*
|4-9
3+|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, %
|*4*
|1-6
|Нейтрофилы сегментоядерные, %
|*61*
|47-72
|Эозинофилы, %
|*4*
|1-5
|Базофилы, %
|*1*
|0-1
|Лимфоциты, %
|*22*
|19-37
|Моноциты, %
|*8*
|2-10
|СОЭ, мм/ч
|*7*
|м.{nbsp} 2-10
ж.{nbsp} 2-15
|====
Исследование уровня гастрина сыворотки крови
Гастрин = 105 мкЕд/мл (норма: 13,0-115 мкЕд/мл)
Анализ кала на скрытую кровь
Реакция на скрытую кровь положительная
Биохимический анализ крови
| Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
|---|
| Общий белок | 71 | 65-85 | г/л |
| Альбумин | 42 | 35-50 | г/л |
| Креатинин | 84 | 44-125 | мкмоль/л |
| Мочевина | 7,2 | 3,1-10,9 | ммоль/л |
| Общий билирубин | 15 | 5-21 | мкмоль/л |
| Прямой билирубин | 2,1 | 0-5 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 3,9 | 3,1-5,2 | ммоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 112 | 53-128 | Ед/л |
| Аланинаминотрансфераза | 24 | 10-40 | Ед/л |
| Аспартатаминотрансфераза | 19 | 15-40 | Ед/л |
| α-амилаза | 79 | 28-100 | Ед/л |
| Калий | 4,9 | 3,4-5,3 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5,2 | 4,0-6,1 | ммоль/л |
Исследование уровня гистамина в крови
Гистамин = 3,256 нмоль/л (норма: 0.000-10.800 нмоль/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с проведением быстрого уреазного теста
Пищевод свободно проходим, сфинктер кардии смыкается неполностью. Слизистая пищевода гиперемирована в нижней трети. Просвет желудка обычных размеров. Перистальтика прослеживается во всех отделах. В просвете умеренное количество слизи. Складки обычных размеров, равномерно расправляются при инсуффляции. Антральный отдел широкий, угол выражен. Слизистая с очагами гиперемии и атрофии. Привратник округлой формы, сомкнут, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки умеренно рубцово деформирована, без нарушений проходимости. Слизистая её отечна, гиперемирована, на задней стенке луковицы – язвенный дефект округлой формы, 6×8 мм, покрытый светлым фибрином. Постбульбарные отделы: складки умеренно выражены, перистальтика нормальная, слизистая обычного вида, в просвете кишки желчь. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен. Быстрый уреазный тест положительный.
Рентгенконтрастное исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки
Пищевод свободно проходим, перистальтика сохранена, кардия функционирует нормально, в положении по Тределенбургу выявляется гастроэзофагеальный рефлюкс. Желудок натощак содержит жидкость и слизь. Складки умеренно выражены, перистальтика активная. Начальная эвакуация своевременная. Луковица двенадцатиперстной кишки раздражена, натощак содержит слизь, деформирована в форме трилистника. На контуре определяется ниша размерами около 0,6×0,8 см. Петля двенадцатиперстной кишки без особенностей.
