Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 52 лет обратилась к врачу-психиатру по инициативе супруга.
Жалобы
На подавленное настроение, чувство тоски и вины, апатию, отсутствие аппетита, бессонницу в виде ранних утренних пробуждений и отсутствия чувства отдыха после сна, пессимистические мысли о будущем, навязчивые размышления о совершенных ошибках.
Анамнез заболевания
* Анамнестические сведения собраны со слов больной.
* В возрасте 24 лет в послеродовом периоде впервые отмечала снижение настроения, апатию, нехватку энергии, чувство тревоги и напряжения, снижение аппетита. Было тяжело справляться с уходом за ребенком, прибегала к помощи родственников, корила себя за это, ощущала свою «несостоятельность», постоянно тревожилась за ребенка. Состояние улучшилось через полгода, к помощи специалистов не прибегала.
* В возрасте 47 лет вновь снизилось настроение, отмечала «жалость к себе», плаксивость, апатию, ухудшение памяти; нарушение сна, - просыпалась по ночам и затем не могла уснуть, снижение аппетита. Связывала данное состояние с операцией по удалению матки с придатками, которую перенесла годом ранее, в связи с этим обратилась к гинекологу, начала принимать гормональный препарат. К психиатру обратилась полгода спустя, в связи с отсутствием улучшения в психическом состоянии. Был назначен флувоксамин до 100 мг. На фоне лечения симптоматика редуцировалась в течение 3 месяцев. Тем не менее, периодически испытывала подавленность, чувство тревоги, но «не придавала значения» своим эмоциям, «была погружена в решение проблем», поддерживала родителей, мужа и сына.
* Настоящее ухудшение возникло 2 месяца назад, после смерти матери (в течение последнего года пациентка участвовала в уходе за тяжело больной матерью, одновременно продолжала работать, вести домашнее хозяйство). Смерть матери была ожидаемой и острого чувства горя пациентка не испытывала, появилось ощущение «пустоты в душе». Через 2 недели отчетливо снизилось настроение, появилась чувство тоски, отсутствие сил, перестала испытывать радость и удовольствие от любой деятельности, не могла сосредоточиться на работе. В течение месяца состояние постепенно ухудшалось. Перестала выполнять домашние обязанности, следить за собой, ходить на работу. Брала работу на дом, однако не могла сосредоточиться, откладывала дела. Нарушился сон, снизился аппетит, значительно похудела (примерно на 7-8 кг). За 3 недели до настоящего обращения проконсультировалась частным образом у психиатра, был назначен сертралин 50 мг. Состояние продолжало ухудшаться, полностью утратила активность, перестала ходить на работу, отказывалась от еды, просыпалась в 4 часа утра с чувством тяжести за грудиной, тягостными мыслями о будущем. Стала высказывать мужу опасения по поводу ситуации на работе: считала, что в связи с невыполнением ею обязанностей (не сдала вовремя отчетность) могут возникнуть серьезные юридические последствия, клиенты будут подавать иски и т.п. По инициативе мужа обратилась к врачу-психиатру.
Анамнез жизни
* Из ближайших родственников к психиатру никто не обращался.
* Перинатальный анамнез, раннее развитие без патологии.
* С детства по характеру формировалась малообщительной, скромной, стеснительной. Отмечала стремление «все контролировать», «расставлять по полочкам», поддерживать порядок в делах.
* В школе училась прилежно, избегала конфликтных ситуаций, имела одну близкую подругу.
* Окончила технический вуз, работала по специальности инженера-технолога. В последние годы работает в торговой компании, руководимой мужем, его помощником.
* В 23 года вышла замуж, через год родила единственного сына.
* Менструации с 13 лет, цикл установился сразу. В возрасте 46 лет перенесла операцию по удалению матки с придатками в связи с множественными миомами.
* Табак, алкоголь и другие психоактивные вещества не употребляет.
Объективный статус
Контакту доступна. Походка замедленная, сидит, ссутулившись, на протяжении беседы не меняет позу. Мимика печальная, в разговоре изредка немного оживляется. Речь тихим голосом, немногословна, интонационно слабо модулирована. На вопросы отвечает в плане заданного, после затяжных пауз. Фиксирована на теме упущений в работе, своей сохраняющейся непродуктивности, вины перед близкими людьми. Считает, что из-за ее ошибок всю семью ожидают серьезные неприятности, без ее поддержки сын не справится с финансовыми трудностями и т.д. Признает, что периодически возникали мысли антивитального характера, «хотелось уснуть и не проснуться», но суицидальных намерений не имела, так как осознавала ответственность перед близкими людьми. Мышление замедлено по темпу. Память, концентрация внимания снижены.
Результаты обследования
Общий (клинический) и биохимический анализы крови
| Наименование | Результат | Норма |
|---|
| Гемоглобин | 118,0 | 120,0 - 140,0 г/л |
| Гематокрит | 45,4 | 35,0 - 47,0% |
| Лейкоциты | 9,7 | 4,00 - 9,00 *10^9^/л |
| Эритроциты | 4,12 | 4,00 - 5,70 *10^12^/л |
| Тромбоциты | 190,0 | 150,0 - 320,0 *10^9^/л |
| Лимфоциты | 35,5 | 17,0 - 48,0 % |
| Моноциты | 6,4 | 2,0 - 10,0 % |
| Нейтрофилы | 54,5 | 48,00 - 78,00 % |
| Эозинофилы | 3,6 | 0,0 - 6,0 % |
| Базофилы | 0,2 | 0,0 - 1,0 % |
| MCV | 91,5 | 80 – 100 fl |
| СОЭ | 17 | 2 – 20 мм/час |
| Наименование | Результат | Нормы |
|---|
| Белок общий, г/л | 65 | 64-83 |
| Альбумин, г/л | 36,4 | 30-50 |
| Мочевина, ммоль/л | 3,7 | 1,7-8,3 |
| Креатинин, мкмоль/л | 78 | 80-115 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 12,6 | ˂20 |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,1 | 4,1-5,9 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 4,4 | 3,3-5,2 |
| Триглицериды, ммоль/л | 0,83 | 0,1-1,7 |
| ЛПНП, ммоль/л | 2,2 | 1,1-3,0 |
| КФК | 73 | 35-165 |
| АСТ, Ед/л | 27 | 4-32 |
| АЛТ, Ед/л | 19 | 7-31 |
Скрининг функции щитовидной железы
| Наименование | Результат | Нормы |
|---|
| ТТГ, мЕд/мл | 3,58 | 0,4-4,0 |
| Т4 свободный, пмоль/л | 12,6 | 9,00 – 19,05 |
| Антитела к тиреоидной пероксидазе, Ед/мл | 1,2 | <5,6 |
Электрокардиография
Синусовый ритм с ЧСС 80 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Данных за ишемию и гипертрофию миокарда нет.
Обзорная краниография в 2-х проекциях
Кости свода черепа не изменены. Сосудистый рисунок типичный. Турецкое седло округлой формы, нормальных размеров. Основная пазуха пневматизирована.
Определение уровня остеокальцина в сыворотке крови
Уровень остеокальцина: 27 нг/мл. Норма для женщин после менопаузы: 15-46 мг/мл.
