Офтальмология - кейс 425

Правильный ответ:

• проверку остроты зрения
• биомикроскопию глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза
• пневмотонометрию

Обоснование

Рекомендуется визометрия всем пациентам с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком с целью определения тяжести зрительных расстройств. Клинические рекомендации. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. 2.4 Инструментальная диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/#list_item_9qi3o4[(1)]

Биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), включая фиксированные комбинации) всем пациентам с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления изменений на глазном дне, оценки их тяжести, мониторинга и выбора оптимальной тактики ведения. Комментарии: биомикроскопия глазного дна с асферическими линзами при помощи щелевой лампы (или офтальмоскопия) является основным методом диагностики изменений глазного дна диабетического генеза в рамках офтальмологического приема при любом виде (первичная медико-санитарная помощь, специализированная помощь) и условии (стационарная, амбулаторная) оказания медицинской помощи. У больных СД она должна проводиться только с широким зрачком (в условиях медикаментозного мидриаза). Важно помнить, что до фармакологического расширения зрачка нужно оценить глубину передней камеры. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/[Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.] 2.4 Инструментальная диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/#list_item_1vlila[(1)]

Рекомендуетсяофтальмотонометрия всем пациентам с ДР и ДМО с целью выявления нарушений офтальмотонуса https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/[Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.] 2.4 Инструментальная диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/#list_item_6a9vs8[(1)]

Правильный ответ:

• флюоресцентную ангиографию сетчатки
• оптическую когерентную томографию макулы

Обоснование

Рекомендуется флюоресцентная ангиография глаза пациентам с подозрением на нарушение перфузии сетчатки, внутреннего гемато-ретинального барьера с целью разработки тактики лечения, пациентам с необъяснимым снижением зрения с целью выявления ишемической макулопатии, пациентам с рефрактерным диабетическим макулярным отеком с целью выявления ишемии на периферии сетчатки как источника повышенной экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста, пациентам с рецидивирующими витреальными кровоизлияниями из необъяснимого источника с целью его локализации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/[Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.] 2.4 Инструментальная диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/#list_item_i63pam[(1)]

Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография) пациентам с диабетическим макулярным отеком или с подозрением на его наличие с целью его количественной и качественной оценки, а также мониторирования эффективности лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/[Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.] 2.4 Инструментальная диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/#list_item_gslc5s[(1)]

Правильный ответ:

• Непролиферативная диабетическая ретинопатия

Обоснование

Критерии диагноза: * характерные жалобы (снижение остроты зрения); * характерный анамнез (наблюдается по поводу сахарного диабета 2 типа в течение более 10 лет); * данные проверки остроты зрения (Visus OD=0,6 не корригируется, OS=0,7 не корригируется) * данные офтальмоскопии: OD: в парамакулярной зоне множественные очажки твердого экссудата, геморрагии/ микроаневризмы; OS: в парамакулярной зоне единичные очаги твердого экссудата. * данные оптической когерентной томографии: в обоих глазах профиль фовеа асимметричен, сглажен, имеются мелкие оптически пустые полости, точечные гиперрефлективные включения, паравазально мелкие кисты, толщина сетчатки увеличена в периферических секторах макулярной карты. * данные флюоресцентной ангиографии: начиная с ранних фаз визуализируется гиперфлюоресценция множественных микроаневризм и участки гипофлюоресценции, соответствующих микрогеморрагиям (экранирование кровью). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/[Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.] Параграф 1.6 Клиническая картина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/#table1[(1)]

Правильный ответ:

• невовыскуляризация диска зрительного нерва и сетчатки

Обоснование

2+^a| _Таблица 1. Характеристика изменений на глазном дне при различных стадиях ДР_ a| *Стадии ДР* a| *Характеристика изменений на глазном дне* a| Непролиферативная a| Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния a| Препролиферативная a| ППДР диагностируется при наличии хотя бы одного из 3 признаков: * венозные деформации в 2-х и более квадрантах * многочисленные ИРМА в одном и более квадрантах * множественных геморрагии в виде пятен в 4-х квадрантах глазного дна a| Пролиферативная a| Неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или сетчатки, ретинальные, преретинальные и интравитреальные кровоизлияния (гемофтальм), образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/[Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/#table1[(1)]

Правильный ответ:

• междисциплинарное ведение

Обоснование

Рекомендуетсямеждисциплинарное ведение пациента на всех стадиях ДР и ДМО с целью компенсации системных нарушений (нормализация уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/[Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/#list_item_qg7ft3[(1)]

Правильный ответ:

• динамическое наблюдение

Обоснование

Не рекомендуетсяспециальное офтальмологическое лечение пациентам на стадии непролиферативной ДР (до 47 уровня включительно при применении классификации ETDRS) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/[Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/#list_item_p6irr4[(1)]

Правильный ответ:

• нормализацию уровня гликемии

Обоснование

Рекомендуется устранение модифицируемых факторов риска возникновения и прогрессирования диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека – компенсация сахарного диабета (нормализация уровня гликемии согласно целевым показателям HbA1c, контроль артериального давления и изменение образа жизни (соблюдение диеты, сохранение двигательной активности). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/[Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.] 5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/#list_item_k9i2gb[(1)]

Правильный ответ:

• не реже 1 раза в 6 месяцев

Обоснование

a| _Таблица 7. Частота офтальмологических осмотров пациентов с СД_ a| *Особенности клинической картины* a| *Частота осмотра* a| Непролиферативная ДР a| не реже 1 раза в 6 месяцев a| Препролиферативная ДР a| не реже 1 раз в 4 месяца a| Пролиферативная ДР a| 1 раз в 1-3 месяца a| Терминальная ДР a| По показаниям https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/[Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.] 5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/#table7[(1)]

Правильный ответ:

• нижних

Обоснование

Панретинальную лазерную коагуляцию сетчатки обычно начинают с нижних отделов средней периферии, так как эти зоны могут стать недоступными в случае возникновения кровоизлияния в стекловидное тело. Далее лазерное воздействие продолжают, нанося коагуляты на всю поверхность средней периферии глазного дна от височных сосудистых аркад. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/[Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.] 3.2 Лазерное лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/#paragraph_16togm[(1)]

Правильный ответ:

• развитая стадия глаукомы с декомпенсацией внутриглазного давления и отсутствием медикаментозного купирования

Обоснование

Применение дексаметазона в виде имплантата** требует длительного регулярного мониторинга ВГД. Повторное введение имплантата возможно через 6 месяцев в случае снижения остроты зрения и/или увеличения толщины сетчатки. Противопоказания к интравитреальному введению имплантата дексаметазона: * повышенная чувствительность к компонентам препарата; * активные подтвержденные или предполагаемые инфекции глаза или инфекционные процессы периокулярной локализации; * развитая стадия глаукомы с декомпенсацией ВГД, не купирующегося медикаментозной терапией; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/[Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.] 3.3 Хирургическое лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/#paragraph_5kjtcl[(1)]

Правильный ответ:

• 6 месяцев

Обоснование

Повторное введение имплантата возможно через 6 месяцев в случае снижения остроты зрения и/или увеличения толщины сетчатки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/[Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.] 3.3 Хирургическое лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/#paragraph_5kjtcl[(1)]

Правильный ответ:

• швартэктомия

Обоснование

Комментарии:В ходе микроинвазивной витрэктомии, при наличии показаний, могут быть выполнены швартэктомия, мембранопилинг, ретинотомия, эндолазеркоагуляция сетчатки, эндодиатермокоагуляция, эндотампонанада офтальмологическим газом, перфторорганическим соединением, силиконовым маслом и иные манипуляции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/[Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR115DRiDMO_1/#paragraph_qu7iho[(1)]