Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 31 год обратилась к врачу-неврологу.
Жалобы
* опущение век и двоение в глазах, которые усиливаются к концу дня, при длительном чтении
* слабость в конечностях, нарастающая к концу дня
Анамнез заболевания
Заболевание дебютировало около 2 лет назад с двоения в глазах при нагрузке (чтение), затем стали опускаться веки. Около полугода назад появилась слабость в конечностях, которая также нарастала после физических нагрузок и к концу дня. Последние две недели состояние пациентки ухудшилось в виде нарастания слабости в конечностях и ее появления при минимальной физической нагрузке.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, стадия ремиссии. Хронический панкреатит, вне обострения.
* Профессиональный анамнез: педагог по образованию, профессиональные вредности отрицает.
* Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) отрицает.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Объективный статус
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные. Лимфоузлы не увеличены. ЧСС 85 уд/мин. ЧДД 18 в мин.
*Неврологический статус*: ограничение движений глазных яблок вверх, вниз, полуптоз, невозможность открыть глаза самостоятельно после нескольких активных движений (зажмуривание глаз). «Маскообразное лицо», глотание и речь сохранены, глоточный рефлекс снижен. Сила мышц конечностей снижена в трехглавой мышце плеча до 4 б (после повторных движений в этой мышце слабость нарастает до 2-3 б), в дельтовидной и двуглавой мышцах плеча – до 4 б. В ногах сила достаточная, однако у пациентки после 10 приседаний появляется слабость в передней группе мышц бедер до 4 б. Сухожильные рефлексы вызываются, D=S. Мышечных гипотрофий нет. Чувствительность сохранена. В пробе Ромберга устойчива. Пальце-носовую пробу и коленно-пяточную пробу выполняет удовлетворительно. Тазовых нарушений нет.
Результаты лабораторных методов исследования
Антитела к ацетилхолиновым рецепторам
2,69 нмоль/л (норма менее 0,45 нмоль/л)
MusK (антитела к мышечной специфической тирозинкиназе)
4,49 Ед/л (норма 0-0,4 Ед/л)
Антитела к титин-белку
Не обнаружены
Антитела к антигенам эритроцитов
Не обнаружены
Результаты инструментального метода обследования
ЭНМГ (ритмическая стимуляция)
При ритмичной стимуляции круговой мышцы глаза выявлено снижение амплитуды М-ответа на 64%, что свидетельствует о нарушении нервно-мышечной передачи
Результаты инструментального метода обследования
КТ средостения
Костный скелет грудной клетки без травматических и деструктивных изменений. Грудной отдел позвоночника с признаками остеохондроза, спондилёза.
Мягкие ткани грудной клетки без патологических изменений. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Скопления жидкости в плевральных полостях отсутствуют. Легкие прилежат к грудной стенке по всей поверхности. Междолевые щели подчёркнуты. Свежих инфильтративных и очаговых изменений в легких не выявлено. Трахея обычно расположена, свободно проходима. Бронхи нормально развиты, расширены, прослеживаются до субсегментарных, стенки их утолщены, уплотнены. Аорта и коронарные артерии с наличием единичных пристеночных кальцинатов. Сердце обычно расположено; конфигурация его не изменена. Камеры сердца нормальных размеров. Грудной отдел аорты не изменен. Средостение по срединной линии. Диафрагма располагается типично. Данных за гиперплазию вилочковой железы не получено.
*Заключение:* КТ-признаков органической патологии органов грудной клетки не выявлено.
