Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 55 лет, инженер, обратился к нефрологу в поликлинику.
Жалобы
На выраженную слабость, повышение АД до 170/100 мм рт. ст., выделение большего объема мочи преимущественно в ночное время суток.
Анамнез заболевания
В возрасте 25 лет после сильного переохлаждения развился нефротический синдром, диагностирован хронический гломерулонефрит, нефробиопсия не проводилась. Были назначены глюкокортикостероиды с эффектом. В дальнейшем рецидивов нефротического синдрома не было. Периодически отмечалась протеинурия менее 1 г/сут, микрогематурия. Нерегулярно наблюдался у нефролога. В течение последних 5 лет стало повышаться артериальное давление (АД) до 150/100 мм рт. ст., принимает атенолол, эналаприл, индапамид. Год назад перенес приступ подагрического артрита, нерегулярно принимает аллопуринол. В течение последних 3 лет отмечается постепенное увеличение креатинина сыворотки крови, максимальный уровень креатининемии - 170 мкмоль /л. В течение последнего года отметил усиление артериальной гипертонии, обратил внимание на выделение мочи преимущественно в ночное время суток.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: хронический гастрит
* Наследственность: мать 70 лет - Сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия не отягощена
* Вредные привычки: курит 1 пачку/сут на протяжении 30 лет, алкоголь 300 мл в неделю
* Аллергоанамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние средней тяжести, сознание ясное. Рост 170 см, вес 100 кг, ИМТ 35 кг/м2. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы сухие, обычной окраски, периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. ЧСС 82 ударов в минуту, дефицита пульса нет. АД 175/105 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена, пальпируется у края реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Никтурия.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
|---|
| количество | 100 мл |
| цвет | соломенно-желтая |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1004 |
| белок | 1,0 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| эритроциты | 10-15 в поле зрения |
| цилиндры гиалиновые | нет |
| цилиндры зернистые | нет |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | ураты в большом количестве |
У пациента выявлены протеинурия, эритроцитурия, уратурия.
Общий анализ крови
| Параметр | Значение | Референсные значения |
|---|
| Hb | 110 | 120-140 г/л |
| эритроциты | 2.8 | 3,3-4,5х10^12^/л |
| Нt | 36 | 36-42 % |
| Цветовой показатель | 1,0 | |
| Тромбоциты | 265 | 200-350х10^9^/л |
| Лейкоциты | 6,3 | 4,5-8,4х10^9^/л |
| Палочкоядерные | 4 | 1-5 |
| Сегментоядерные | 65 | 40-70 |
| Эозинофилы | 5 | 1-5 |
| Лимфоциты | 39 | 20-45 |
| моноциты | 9 | 3-8 |
| СОЭ | 20 | 10-15 мм/ч |
В общем анализе крови незначительное увеличение СОЭ, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов.
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Общий белок | 70 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 48 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | 7,0 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 200 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Мочевая кислота | 480 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 7,0 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 2,1 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| АЛТ | 40 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 40 | 15 - 37 | Ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 80 | 35-105 | Ед/л |
| Глюкоза | 5,0 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Кальций | 2,2 | 2,08-2,65 | ммоль/л |
| Фосфор | 2,0 | 0,78-1,65 | ммоль/л |
| Натрий | 135 | 132-150 | ммоль/л |
| Калий | 5,6 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| рСКФ (CKD-EPI) | 31 | 80-120 | мл/мин |
У пациента выявлено повышение уровня азотистых шлаков (мочевины, мочевой кислоты, креатинина), холестерина, фосфора, калия, снижение скорости клубочковой фильтрации.
Посев крови
Роста микрофлоры не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек +
Почки обычно расположены, с неровными контурами. Правая почка 98х48 мм, левая 100х50мм, паренхима 11-10 мм. Кортико-медуллярная дифференциация слоев не сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов не выявлено, единичные кисты почек. Подвижность почек при дыхании обычная. +
*Заключение:* уменьшение размеров почек, кисты почек, признаков обструкции мочевыводящих путей не выявлено.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ мочевого пузыря: в мочевом пузыре 250 мл. Контуры четкие, ровные, стенки не изменены, патологических образований в его просвете нет. Содержимое пузыря анэхогенное. При ЦДК выброс из устьев обоих мочеточников симметричный. Остаточной мочи нет. +
*Заключение:* без ЭХО-структурной патологии
Эхокардиография сердца
ЭХО-КГ: Признаки уплотнения аорты, выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, сократительная функция сердца сохранена, фракция выброса 55%, нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка сердца
Электрокардиография
Sv1 +Rv5, v6 ≥ 35 мм. Ravl >1,1 mV. Ось QRS > 400; отклонение оси QRS более -300; продолжительность QRS более 0,09 с. Инверсия Т в отведении v6 ≥1 мм; время внутреннего отклонения v5, v6 более 0,05 с. *Заключение:* ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка. Нарушений проводимости не выявлено
