Педиатрия (ПП) - кейс 247

Правильный ответ:

• вирусный гепатит
• лекарственное поражение печени

Обоснование

Для типичной желтушной формы ВГА характерным является острое начало, жалобы на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость, боли в мышцах, суставах и т.д.), тошноту, рвоту, желтушность кожи и склер, изменение цвета мочи и кала. Рекомендовано при сборе анамнеза особое внимание обращать на наличие/отсутствие опорных эпидемиологических признаков гепатита (сведения о контактах с больными ВГА, о пребывании в эндемичной местности, данные о трансфузиях, оперативных вмешательствах, инъекциях, инструментальных обследованиях, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6мес. до заболевания) и владеть эпидситуацией по заболеваемости ВГА в данный момент. Клинические рекомендации Минздрава России. «Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей» МКБ 10:В15 Год утверждения: 2015 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_335[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_335/index.html#paragraph_uc0f2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_335/index.html#list_item_2oi78[(2)] Критериями диагностики острого ВГВ являются сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_336[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит В (ВГВ) у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_336/index.html#paragraph_l4h9v[(1)]

Клиническая картина поражения печени зависит от ЛС, дозировки и длительности приёма и варьирует от бессимптомного повышения активности печёночных ферментов (АЛТ, ACT, ГГТП и ЩФ) до фульминантного гепатита с быстрым летальным исходом. Наряду с признаками поражения печени (астенией, кожным зудом, желтухой, повышением активности печёночных ферментов) могут наблюдаться лихорадка, кожная сыпь, лимфоаденопатия и эозинофилия.. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_pvhjr#paragraph_pvhjr[(1)]

Правильный ответ:

• нормализацию печеночных проб после отмены лекарственного препарата
• временную связь с приемом лекарственного средства

Обоснование

Нормализация биохимических показателей функций печени после отмены препарата, как правило, свидетельствует в пользу лекарственного генеза поражения печени. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_pvhjr#paragraph_pvhjr[(1)]

Развитие клинической картины поражения печени на фоне приёма любых ЛС требует исключения лекарственного гепатита Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_pvhjr#paragraph_pvhjr[(1)]

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови

Обоснование

У детей с клиническими признаками поражения печени рекомендовано провести биохимический анализ крови c определением показателей (АлТ, АсТ, билирубина и его фракций, ЩФ, ГГТП, холестерина). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_335[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_335/index.html#list_item_sdr1v[(1)]

Правильный ответ:

• anti-HAV IgM

Обоснование

Лишь выявление специфических маркеровHAVявляется абсолютным этиологическим подтверждением диагноза ВГА: HAAg -появляется в крови и фекалиях в инкубационный период, исчезает в период реконвалесценции. Anti-HAVIgM появляются в крови с конца инкубационного периода - первых дней манифестации. Длительность их циркуляции колеблется от нескольких недель до 4–6 мес.(в среднем 3 мес.). Anti-HAVIgGначинают циркулировать в крови в период реконвалесценции после прекращения HА-антигенемии и свидетельствуют о санации организма от вируса. Также они выявляются после вакцинации против ВГА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_335[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_335/index.html#list_item_76ip7[(1)]

Правильный ответ:

• HBsAg

Обоснование

Рекомендовано проведение серологических исследований определения антител и антигенов HBV методом ИФА или ХЛИА с целью установления этиологии гепатита (HBсAg, Анти-НВс IgM, IgG, HBsAg, HВeAg, Анти-HВe, Анти-HBs) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_336[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит В (ВГВ) у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_336/index.html#list_item_412u7[(1)]

Правильный ответ:

• anti-HCV IgM, IgG

Обоснование

Рекомендовано проведение серологических исследований определения антител к HСV методом ИФА или ХЛИА с целью установления этиологии гепатита (anti-HCV общ., anti-HCVIgM, anti-HCVIgG, спектр anti-HCVIgG (core, NS3, NS4, NS5). Клинические рекомендации «Острый вирусный гепатит С у детей» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_891[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит С у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_891/index.html#list_item_g61j3[(1)]

Правильный ответ:

• anti-HEV IgM

Обоснование

Подтверждает диагноз выявление анти-HEV IgM в сыворотке крови, которые появляются в крови через 3–4 недели после инфицирования и исчезают через несколько месяцев. Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=paragraph_1cn14#paragraph_1cn14[(1)]

Правильный ответ:

• аутоантител ANA, AMA, LKM, SMA

Обоснование

У большинства больных с АИГ в сыворотке крови обнаруживают антинуклеарные (ANA) и/или антигладкомышечные антитела (SMA) - при АИГ 1-го типа или антитела к микросомам клеток печени и почек (anti-LKM1) - при АИГ 2-го типа https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_47[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Аутоиммунный гепатит у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_47/index.html#paragraph_dn1up[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ органов брюшной полости

Обоснование

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости – скрининговый метод для выявления желчных камней в билиарной системе и оценки структуры и функции желчного пузыря https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_jlkam/index.html[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Желчнокаменная болезнь у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_jlkam/index.html#list_item_c0p13[(1)]

Правильный ответ:

• инструкцией по применению лекарственного препарата

Обоснование

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_335[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_335/index.html#paragraph_j83tu[(1)]

Правильный ответ:

• Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита

Обоснование

Выделяют прямое токсическое, как правило, зависимое от дозы действие ЛС или их метаболитов на клетки печени, и реакции, обусловленные идиосинкразией к ЛС, которые возникают независимо от дозы. Поражение печени может быть вызвано иммуноаллергическими (галотан, фенитоин, сульфаметоксазол) или аутоиммунными реакциями (метилдопа, нитрофурантоин, ловастатин). По морфологическим характеристикам поражение печени может быть разнообразным. Некроз гепатоцитов (например, при применении изониазида, диклофенака, ловастатина, парацетамола). Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_0q0h7#list_item_0q0h7[(1)]

Правильный ответ:

• отмена гепатотоксического препарата

Обоснование

Основа лечения лекарственного поражения печени - немедленная отмена любого из потенциально гепатотоксических препаратов Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_hrhua#paragraph_hrhua[(1)]