+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 70

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 73 лет обратился на консультацию к сердечно-сосудистому хирургу.

Жалобы

На жгучие боли в прекардиальной области, одышку при ходьбе на 100-200 метров, обычной физической нагрузке, купируемые приемом нитратов.

Анамнез заболевания

6 лет назад перенес инфаркт миокарда. Проходил консервативное лечение по месту жительства. Вышеуказанные жалобы стал отмечать в течение последнего года. В процессе дообследования по данным ультразвукового исследования выявлена аневризма инфраренального отдела аорты диаметром 7 см.

Анамнез жизни

* Длительно страдает артериальной гипертензией * курит по 20 сигарет в день 43 лет, алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имел * аллергических реакций не было * наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 67 кг, индекс массы тела 23,2 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 19 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений 84 в 1 мин, артериальное давление 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Усилена передаточная пульсация в проекции брюшного отдела аорты. Печень по краю реберной дуги. Нижние конечности сформированы правильно, на ощупь прохладные. Пульсация определяется на всех уровнях.

Результаты инструментальных методов обследования

Компьютерная томоангиография (КТ ангиография) брюшного отдела аорты

Компьютерная томоангиография (КТ ангиография) брюшного отдела аорты
Компьютерная томоангиография (КТ ангиография) брюшного отдела аорты

Описание. Компьютерная томография - картина тромбированной аневризмы инфраренального отдела аорты 74×50 мм.

Коронарография

Коронарография
Коронарография

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Полости сердца не увеличены. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка от незначительной к умеренной. Зон нарушения сократимости не выявлено. Фракция выброса 58%. Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу: соотношение пиков Е/А = 0,7, пик Е = 47 см/сек., индексированный объем левого предсердия 32 мл/м2 площади поверхности тела. Аорта не расширена. Выраженный кальциноз восходящего отдела аорты. Створки аортального и митрального клапанов уплотнены неравномерно, хорошо подвижны. Митральная регургитация 1 ст., незначительная по объёму. Трикуспидальная регургитация 1 ст., незначительная по объёму. Расчетное систолическое давление в легочной артерии 33 мм рт. ст. Свободная жидкость в плевральных полостях и полости перикарда не определяется.

Фиброгастродуоденоскопия

Патологии не обнаружено

Результаты обследования

Уровень креатинина плазмы и клубочковая фильтрация

Креатинин плазмы98 (62 - 106 мкмоль/л)
Скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI65,62 мл/мин/1,73 м^2^

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым в данной ситуации инструментальным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • коронарография
  • компьютерная томоангиография (КТ ангиография) брюшного отдела аорты
  • трансторакальное эхокардиографическое исследование

Обоснование

Проведение коронарографии рекомендовано всем пациентам, у которых подозревается патология коронарных артерий https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf[https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf] раздел 9

Компьютерная томоангиография (КТ ангиография) рекомендуется для предоперационной диагностики аневризмы аорты. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). https://library.mededtech.ru/rest/documents/abdominal-aortic-aneurysm_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Аневризма брюшной аорты, 2016] Раздел 2

Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным ишемической болезнью сердца для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf[https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf] раздел 6

План обследования

Для хирургического лечения пациента необходимо направить в отделение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • сердечно-сосудистой хирургии

Обоснование

Учитывая сочетанное поражение у пациента коронарных артерий и аневризмы брюшного отдела аорты, необходимы специалисты обладающие опытом хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий. Это профиль отделений сердечно-сосудистой хирургии https://library.mededtech.ru/rest/documents/abdominal_aortic_aneurysm/[НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ, 2013] раздел 8

Диагноз

На основании жалоб у пациента имеется _____ функциональный класс стенокардии согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 3

Обоснование

Функциональный класс 3 отличается выраженными симптомами. Приступы возникают в период выполнения незначительной физической нагрузки (при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100-200 м или подъеме по лестнице на один пролет в нормальном темпе) https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf[https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf] раздел 6

Диагноз

На основании данных анамнеза, физикального осмотра, результатов инструментальных методов исследования основным заболеванием пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК класса

Обоснование

Стабильную стенокардию диагностируют, если нет прогрессирования стенокардических симптомов втечение последних 2-х мес. Ранее пациент также перенес инфаркт миокарда в 2014 году. https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf[https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf] раздел 6

План обследования

Перед планированием хирургического лечения необходимо оценить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • уровень креатинина плазмы и клубочковую фильтрация

Обоснование

У всех больных перед реконструкцией аневризмы брюшной аорты рекомендуется уточнить уровень креатинина плазмы и клубочковую фильтрацию. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). https://library.mededtech.ru/rest/documents/abdominal-aortic-aneurysm_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Аневризма брюшной аорты, 2016]

Диагноз

На основании жалоб и данных обследования у пациента имеется _____ функциональный класс сердечной недостаточности согласно классификации NYHA

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • II

Обоснование

Незначительное ограничение физической активности — нет жалоб всостоянии покоя, но обычная активность вызывает усталость, сердцебиение или одышку https://scardio.ru/content/Guidelines/Chronic%20(CHF)%20and%20acute%20decompensated%20(ADHF).pdf[https://scardio.ru/content/Guidelines/Chronic%20(CHF)%20and%20acute%20decompensated%20(ADHF).pdf] раздел 6

Лечение

Оптимальной тактикой хирургического лечения у данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • коронарное шунтирование (первым этапом), затем резекция аневризмы брюшного отдела аорты

Обоснование

Пациентам с симптомами ишемической болезни сердца и/или при выявленном гемодинамически значимом поражении коронарных артерий рекомендуется реваскуляризация миокарда перед реконструкцией аневризмы брюшной аорты. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4). https://library.mededtech.ru/rest/documents/abdominal-aortic-aneurysm_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Аневризма брюшной аорты, 2016] раздел 3

Лечение

Хирургическое лечение по поводу аневризмы брюшного отдела аорты необходимо выполнить через

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 4-6 недель

Обоснование

Плановую открытую реконструкцию аневризмы брюшной аорты рекомендуется производить не ранее чем через 4–6 недель после постановки стента в коронарные артерии или аорто-коронарного шунтирования (АКШ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/abdominal-aortic-aneurysm_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Аневризма брюшной аорты, 2016] раздел 3

Лечение

Для реваскуляризации миокарда у данного пациента показано

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • коронарное шунтирование (стернотомия)

Обоснование

При трехсосудистом поражении коронарных артерий, либо поражении левой коронарной артерии следует рассмотреть вопрос о проведении коронарного шунтирования (IB) https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf[https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf] раздел 8

Лечение

Учитывая кальциноз восходящего отдела аорты по данным эхокардиографии, наиболее предпочтительным видом кардиохирургического вмешательства (коронарного шунтирования) является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • коронарное шунтирование без искусственного кровообращения, техника no touch aorta

Обоснование

В подгруппе пациентов с атеросклеротическими изменениями восходящей аорты бесконтактная техника, позволяющая избежать манипуляций на восходящей аорте очень важна для снижения риска инсульта https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf[https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf] раздел 8

Лечение

В послеоперационном периоде у данного пациента оптимальной является дезагрегантная терапия

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ацетилсалициловой кислотой

Обоснование

См. рекомендации https://library.mededtech.ru/rest/documents/abdominal_aortic_aneurysm/[НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ, 2013] раздел 9

Лечение

В данном случае в качестве кондуита можно использовать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • маммарные артерии

Обоснование

Долгосрочные преимущества коронарного шунтирования увеличиваются при использовании артериальных шунтов, особенно внутренних грудных артерий https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf[https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf] раздел 8

Показать разбор решения

Диагноз

Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК класса

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации