Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 308

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 37 лет.

Жалобы

* сухость кожи * сонливость * ломкость ногтей, выпадение волос

Анамнез заболевания

* в течение полугода беспокоит сонливость, сухость кожных покровов, ломкость ногтей, выпадение волос * около года страдает олигоменореей

Анамнез жизни

* Работает бортпроводницей * Перенесённые заболевания: аппендэктомия в 14 лет * Наследственность: не отягощена. * Аллергоанамнез: не отягощен. * Вредные привычки: отрицает

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,74 м, вес 80 кг, индекс массы тела 26,5 кг/м2, t тела 36,5°C. Кожные покровы обычной окраски, сухие, периферические лимфоузлы не увеличены, отмечаются периорбитальные отеки. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 58 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа не видна при осмотре области шеи, при пальпации увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная при глотании, узлы не пальпируются. Глазные симптомы отрицательные.

Результаты лабораторных методов обследования

Тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 св.)

ТТГ – 17,4 (норма 0,4-4,0 мЕд/л), + Т4 св. – 9,1 (норма 10,8 - 22,0 пмоль/л)

Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО), антитела к тиреоглобулину (АТ к ТГ)

АТ к ТПО 1200 Ед/мл (норма <35), + АТ к ТГ- 170 Ед/мл (норма <18)

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Щитовидная железа расположена обычно, контур ее ровный, четкий. Объем правой доли 15 мл, объем левой доли 13 мл. паренхима диффузно неоднородна за счет зон различной эхогенности. Кровоток не изменен. Регионарные лимфоузлы не изменены.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО), антитела к тиреоглобулину (АТ к ТГ)тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 св.)антитела к рецептору тиреотропного гормона, тиреоглобулинобщий тироксин (Т4), общий трийодтиронин (Т3)кальцитонин, кальций ионизированный, фосфор

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО), антитела к тиреоглобулину (АТ к ТГ)
тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 св.)

Обоснование

Наличие повышенного титра антитиреоидных антител подтверждает аутоиммунную этиологию гипотиреоза. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_io00a1#paragraph_io00a1[(1)]

Лабораторная диагностика гипотиреоза основана на определении ТТГ и св.Т4. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_c92euv#paragraph_c92euv[(1)]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

магнитно-резонансная томография шеи без контрастрированиясцинтиграфия щитовидной железы с технецием-99ультразвуковое исследование щитовидной железыкомпьютерная томография шеи без контрастирования

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое исследование щитовидной железы

Обоснование

Пациентке с увеличенной по данным пальпации щитовидной железой показано проведение УЗИ Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_9ip3k5#paragraph_9ip3k5[(1)]

Диагноз

Какой предполагаемый диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

Аутоиммунный тиреоидит с зобом 1 ст. Первичный манифестный гипотиреозАутоиммунный тиреоидит с зобом 1 ст. Первичный субклинический гипотиреозЭндемический зоб 1 ст. Первичный манифестный гипотиреозДиффузный нетоксический зоб. Первичный субклинический гипотиреоз

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Аутоиммунный тиреоидит с зобом 1 ст. Первичный манифестный гипотиреоз

Обоснование

Критериями аутоиммунного тиреоидита является наличие 3-х больших диагностических критериев: * наличие первичного манифестного гипотиреоза * повышение антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину * диффузно неоднородная эхоструктура ткани щитовидной железы при УЗИ У пациентки повышен уровень ТТГ при сниженном св.Т4, что подтверждает наличие манифестного гипотиреоза. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=table13-1#table13-1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_955qfb#paragraph_955qfb[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=list_item_sk3oe2#list_item_sk3oe2[(3)]

Лечение

Пациентке необходимо рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

левотироксин натрия из расчета 2,2 мкг/кг массы телаповторить ТТГ, Т4св. через 3 месяцайодид калия 200 мкг в суткилевотироксин натрия из расчета 1,6 мкг/кг массы тела

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

левотироксин натрия из расчета 1,6 мкг/кг массы тела

Обоснование

Выявленный манифестный гипотиреоз требует назначения заместительной терапии левотироксином натрия, учитывая молодой возраст пациентки и отсутствие в анамнезе тяжелой сердечно-сосудистой патологии, в расчетной дозе 1,6-1,8 мкг/кг массы тела. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_ud30kg#paragraph_ud30kg[(1)]

Лечение

Контроль лечения проводится по уровню

Отметьте все подходящие варианты.

Т4 свободногоТТГТ4 общегоТ3 свободного

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ТТГ

Обоснование

Для оценки адекватности дозы левотироксина при заместительной терапии первичного гипотиреоза показано определение ТТГ. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_b0tlts#paragraph_b0tlts[(1)]

Лечение

Определение уровня ТТГ необходимо провести не ранее, чем через +_____+ недель/недели

Отметьте все подходящие варианты.

12428

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Исследование ТТГ при заместительной терапии первичного гипотиреоза проводится не ранее, чем через 8 недель. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_ud30kg#paragraph_ud30kg[(1)]

Лечение

Целевым уровнем ТТГ на фоне заместительной терапии гипотиреоза является +______+ мЕд/л

Отметьте все подходящие варианты.

0,1 – 1,04,0 – 10,00,4 – 4,02,5 – 5,0

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

0,4 – 4,0

Обоснование

Цель терапии - клиническая и лаборная компенсация гипотиреоза. Целевым уровнем ТТГ на фоне заместительной терапии гипотиреоза является 0,4-4,0 мЕд/л. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_ld4qiu#paragraph_ld4qiu[(1)]

Лечение

При повторном исследовании через 2 месяца - ТТГ – 7,1 (норма 0,4-4,0 мЕд/л), пациентке рекомендовано

Отметьте все подходящие варианты.

увеличить дозу левотироксина натрияотменить левотироксин натрияуменьшить дозу левотироксина натриядобавить трийодтиронин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

увеличить дозу левотироксина натрия

Обоснование

Учитывая отсутствие медикаментозной компенсации гипотиреоза, показано увеличение дозы левотироксина натрия. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_ud30kg#paragraph_ud30kg[(1)]

Лечение

Наиболее вероятной причиной олигоменореи при гипотиреозе является

Отметьте все подходящие варианты.

гиперпролактинемиядефицит массы теласиндром резистентных яичниковпреждевременная недостаточность яичников

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гиперпролактинемия

Обоснование

Наиболее вероятной причиной олигоменореи при гипотиреозе являются функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, приводящие к повышению уровня пролактина и нарушению ритма секреции ЛГ и ФСГ Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / Дедова И. И. , Мельниченко Г. А. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018

Лечение

Вследствие хронической передозировки левотироксина натрия может развиться

Отметьте все подходящие варианты.

остеопорозострый психозхронический запорпретибиальная микседема

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

остеопороз

Обоснование

Вследствие хронической передозировки левотироксина натрия может развиться остеопения или остеопороз. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=table16-5#table16-5[(1)]

Вариатив

В случае наступления беременности у данной пациентки необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

оставить дозу левотироксина натрия прежнейотменить левотироксин натрияуменьшить дозу левотироксина натрия на 30%увеличить дозу левотироксина натрия на 30%

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

увеличить дозу левотироксина натрия на 30%

Обоснование

Если женщина до беременности принимала левотироксин натрия, доза последнего при наступлении беременности должна быть увеличена примерно на 30%. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_e96p24#paragraph_e96p24[(1)]

Вариатив

Вторичная профилактика осложнений первичного гипотиреоза заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

употреблении йодированной солидостаточной инсоляцииподдержании стойкого эутиреозаназначении йодида калия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

поддержании стойкого эутиреоза

Обоснование

Вторичная профилактика осложнений гипотиреоза заключается в поддержании нормального уровня ТТГ. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / Дедова И. И. , Мельниченко Г. А. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018

Показать разбор решения

Диагноз

Аутоиммунный тиреоидит с зобом 1 ст. Первичный манифестный гипотиреоз

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Аутоиммунный тиреоидит с зобом 1 ст. Первичный манифестный гипотиреоз