Лечебное дело (ПП) - кейс 602

Правильный ответ:

• электрокардиография
• эхокардиография

Обоснование

В течение 10 мин от начала первичного медицинского контакта с пациентом с подозрением на ОКС для определения типа ОКС и дифференциальной диагностики с иными заболеваниями рекомендуется регистрация ЭКГ на месте первичного контакта и интерпретация электрокардиографических данных квалифицированным специалистом (медицинским работником). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_ktmr44[(1)]

Всем пациентам с ИМпST для подтверждения диагноза, оценки тяжести поражения, проведения дифференциальной диагностики, выявления осложнений и определения прогноза рекомендуется выполнить трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) с обязательной оценкой ФВ ЛЖ, оптимально — в первые сутки госпитализации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_e0l7ab[(1)]

Правильный ответ:

• определение тропонинов I и T, КФК – МВ

Обоснование

У пациентов с ОКСпST для подтверждения диагноза ИМпST рекомендуется исследование уровня сердечного тропонина Т или I (согласно номенклатуре медицинских услуг: исследование уровня тропонинов I, T в крови; при невозможности их выполнения - экспресс-исследование уровня тропонинов I, T в крови). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_e6chi4[(1)]

Правильный ответ:

• Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, в области передней стенки, межжелудочковой перегородки и верхушки левого желудочка

Обоснование

• жалобы больного на интенсивные боли за грудиной «сжимающего» характера с иррадиацией в оба плеча, чувство нехватки воздуха, страха, можно предположить заболевание сердечно-сосудистой системы. • данные анамнеза (длительность болевого синдрома около 3-х часов, отсутствие эффекта нитроглицерина) позволяют предположить развитие острой коронарной патологии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#paragraph_rj7673[(1)] • данные объективного осмотра (бледность и влажность кожных покровов, тахикардия, приглушение тонов сердца) также указывают на возможное поражение сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_fv0pgg[(2)] • на ЭКГ элевация сегмента ST и патологический зубец Q в грудных отведениях https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_vreh2r[(3)]

Правильный ответ:

• первичного чрескожного коронарного вмешательства

Обоснование

Для снижения риска смерти рекомендуется выполнение первичного ЧКВ как предпочтительной реперфузионной стратегии в первые 12 часов от начала развития ИМпST, если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной КА не превышает 120 минут. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_1vucaa[(1)]

Правильный ответ:

• снижения САД ≤90 мм рт. ст.

Обоснование

Гемодинамические критерии истинного критерии шока: 1. Гипотензия — систолическое АД < 80–90 мм рт. ст. при среднем АД ˂ 70 мм рт. ст. Формула расчета среднего АД = 1/3 систолического АД + 2/3 диастолического АД. 2. Резкое снижение сердечного индекса (СИ) по данным инвазивного мониторинга гемодинамики: * <1,8 л/мин/м2 без вазоактивной терапии; * <2,0–2,2 л/мин/м2 на фоне вазоактивной терапии. 3. Повышение давления наполнения желудочков: * Конечное диастолическое давление (КДД) ЛЖ > 18 мм рт. ст.; * КДД ПЖ > 10 мм рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#paragraph_gbikd8[(1)]

Правильный ответ:

• расслаивающей аневризмой грудного отдела аорты

Обоснование

Основные заболевания, сопровождаемые сильным и внезапно возникшим болевым приступом в грудной клетке: * ИМ * Расслаивающая аневризма аорты * Перикардит * Пневмоторакс * Плеврит * ТЭЛА * Медиастинит * Болезни пищевода (эзофагит, эзофагоспазм, язва пищевода) * Язвенная болезнь желудка * Опоясывающий лишай Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_3n11f9#paragraph_3n11f9[(1)] При расслаивающей аневризме особенно трудно дифференцировать инфаркт миокарда и повреждение грудного отдела аорты. В этих случаях боль в грудной клетке, как правило, сильная, нестерпимая. Она начинается внезапно, сразу с максимальной интенсивности, иррадиирует вдоль позвоночника, имеет волнообразное течение. Объективно отмечаются выраженная артериальная гипертензия (на поздней стадии — гипотензия), расширение сосудистого пучка, систолический шум над аортой, иногда - признаки гемоперикарда, асимметрия пульса Шляхто, Е. В. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-7537-9. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970475379/?anchor=paragraph_eu6t16#paragraph_eu6t16[(1)]

Правильный ответ:

• передний распространенный

Обоснование

Распространенный передний инфаркт миокарда включает в себя электрокардиографические признаки переднеперегородочного, передневерхушечного и переднебокового инфаркта и характеризуется наличием патологического зубца Q (комплекса QS), снижения зубца R, подъема сегмента RS–T и формированием отрицательного «коронарного» зубца Т в отведениях I, aVL, V1–V6. При этом в отведениях III и aVF возможны реципрокные («зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS–T и высокий положительный зубец Т. Электрокардиография [Электронный ресурс] : учебн. пособие / В.В.Мурашко,А.В.Струтынский. –17-е изд. (эл.). – М.:МЕДпресс-информ, 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/EKG_Mur_2021/?anchor=paragraph_fkuc2j#paragraph_fkuc2j[(1)]

Правильный ответ:

• клопидогреля, ацетилсалициловой кислоты

Обоснование

Для снижения риска смерти, рецидива ИМ и ишемического инсульта (суммарно и отдельно для каждого из перечисленных неблагоприятных исходов) всем пациентам с ИМпST при отсутствии противопоказаний рекомендован прием ацетилсалициловой кислоты до начала реперфузионного вмешательства (или вместо него, если последнее не проводится по каким-то причинам) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_68l7ur[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_rb412i[(2)]

Правильный ответ:

• немедленную госпитализацию

Обоснование

Больного с ОКСпST необходимо госпитализировать в «инвазивный» стационар после возможной стабилизации состояния, обеспечить проведение лечения (включая реанимационные мероприятия) во время транспортировки в полном объеме, предупредить персонал стационара, передать пациента врачу стационара. Если есть шанс успеть провести ЧКВ в первые 2 ч заболевания — максимально возможно ускорить госпитализацию. Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология : краткое руководство [Электронный ресурс] / В. В. Руксин. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970469620/?anchor=list_item_06427l#list_item_06427l[(1)]

Правильный ответ:

• AV-блокада 3 степени

Обоснование

Противопоказаниями к назначению бета-блокаторов считают следующие состояния (ACC/AHA, ESC): * Лабильная бронхиальная обструкция. * Брадикардия (особенно симптомная) <50 в 1 мин. * Синдром слабости синусового узла. * Артериальная гипотензия (особенно симптомная) < 100 мм рт. ст. * Острая СН с низким сердечным выбросом. * Признаки сниженной перфузии периферических органов и тканей. * АВ-блокада 2-3-й степени (особенно проксимальная) без кардиостимулятора. Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 10-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5362-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453629/#paragraph_05c82o[(1)]

Правильный ответ:

• 3-5

Обоснование

Критерии временной утраты трудоспособности пациентов со стенокардией, инфарктом миокарда и нарушениями сердечного ритма: ИМ: * мелкоочаговый без осложнений - 60-80 дней; * с осложнениями - 3-3,5 мес; * крупноочаговый - 4-5 мес. Пузин, С. Н. Медико-социальная деятельность : учебник / С. Н. Пузин [ и др. ] ; под ред. С. Н. Пузина, М. А. Рычковой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 416 с. - 416 с. - ISBN 978-5-9704-4930-1 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449301/?anchor=Критерии_временной_утраты_трудоспособности_пациентов_со_стенокардией_инфарктом_миокарда_и_нарушениями_сердечного_ритма#Критерии_временной_утраты_трудоспособности_пациентов_со_стенокардией_инфарктом_[(1)]

Правильный ответ:

• 29

Обоснование

На основании клинических, морфологических и других признаков согласительный документ, принятый рядом международных кардиологических сообществ в 2007 г., предлагает разделить течение инфаркта миокарда (ИМ) на несколько периодов: развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов; ОИМ – от 6 часов до 7 суток; заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток; заживший ИМ – начиная с 29 суток. Беленков, Ю. Н. Кардиология. Национальное руководство / Беленкова Ю. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, . - 848 с. - ISBN 978-5-9704-3472-7. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970434727/?anchor=list_item_o1pp5v#list_item_o1pp5v[(1)]